对话李玲：抗疫是医疗改革的“实验场”

尤丹娜

随着冬季的到来，疫情防控也进入了新的阶段。抗疫是一场“平战结合，医防融合”的常态化战斗，也提供了重新思考中国公共卫生和医疗体制改革的契机。

北京大学国家发展研究院教授李玲，始终关注医疗改革领域，是国内最早提出政府主导公共卫生医疗的学者之一。

2021 年元旦，在东南卫视、海峡卫视联合跨年特别节目《思·享 2021》中，李玲与张伯礼院士、湖北中西医结合医院呼吸内科主任张继先、武汉市金银潭医院感染科主任医师蔡艳萍等嘉宾共话中国式抗疫的特殊方法与制度优势，也在其中再度重申对医疗公益性的思索。

疫情中的医患关系为何格外和谐？坚持医疗的公益性有怎样的优势？站在2021年，中国GDP超过100万亿的新起点上，如何在医疗领域让人民真正有获得感和幸福感？

近日，南风窗记者专访了李玲，对以上问题进行了探讨。

免费医疗制度，让医护回归“白衣天使”

南风窗：在节目中，谈起医护面对陌生疫情的危险，张继先主任说“我们干的是这一行，这是我们的职责，我们不去看病谁来给他们看病”，但这种职责的背后是医护人员的牺牲，甚至在疫情常态化之后，医护人员面临因疫情无法完成的绩效、比平时更少的收入等窘迫。为什么会出现这种“伟大”与“委屈”交织的状况？

李玲：这一年，我们特别要向医护人员致敬。抗疫还在“进行时”，他们的付出也还在进行中。事实上，无论是非典、汶川地震、国际上的埃博拉病毒援助，还是这次的新冠疫情，医护人员都冲在一线。但危机过后，医护人员的行为又会被人轻易指摘、诟病。

根本的原因，是我们医院现行的创收制度，让医生负责创收，医生和患者就成为了一个对立面：患者到医院去治疗，医疗信息不对称，患者会怀疑医生“给我提供的这个治疗是不是为了骗我的钱？”对立的关系里，救治效果也会打折扣—医生会提心吊胆，如果救治一旦没成功，会不会被刁难甚至被伤害？

2020年，因为疫情的关系，全民爱国卫生运动做得很好，大家在家中隔离、注意卫生，许多疾病就减少了。但对医生来说，疫情严峻时需要冲在一线，疫情常态化后，大家关注健康、少生病，反而使他们的收入减少了。对医护人员来说，这是非常委屈的，对普通群众来说，医院为了创收引发的过度医疗情况可能又会回来，医患关系将再度紧张。

南风窗：从医疗改革的角度，能够做哪些努力来避免医患矛盾的激化？

李玲：医疗改革已经进行11年了，国家出台了各种各样的政策，但医患关系始终还是一个比较难解决的问题。2019年年底，还发生了一些非常严重的伤医、杀医事件。

但面对这次的新冠疫情，无论是在医院救治还是在方舱医院护理，我们看到了非常和谐的医患关系：医生、护士、患者们不是亲人胜似亲人。在这样一种极为理想的医患關系状态中，医与患彼此信任，救治效率也有了提升。

为什么医患关系能够在抗疫中恢复到我们期待的和谐模样？是因为国家出台了针对新冠的免费医疗方案，把医护人员从过去不得不追求创收的体制机制中解放出来，医和患的信任关系就回来了。

抗疫是医改的“实验场”。这次抗疫给我们极大的启示就是应该将免费医疗制度继续持续下去。

所谓的免费医疗，不是老百姓看病不要钱，而是我们的公立医院应该回归公益性，由政府来保障公立医院的运行和医务人员的收入。我们这次抗疫能够取得显著的成效，恰恰是因为采用了“医保+财政”的钱合起来直接支付医生医院，让百姓的幸福感增加，让医护人员回归到白衣天使的位置。这条路是走得通的，我希望我们能够加速。

健康中国，从“治病”到“减病”

南风窗：你在节目中提到了“健康中国”战略，在这次抗疫中，它有怎样的表现？

李玲：应该说，我们这次抗疫能取得这么好的成效，与实施“健康中国”的战略是有相关性的。2016年，全国卫生健康大会开始布局“健康中国”战略，到十九大之后开始全面实施健康中国战略，很多地方进行了比较好的探索。

比如福建省三明市针对“健康中国”的医疗改革，他们的第一步就是让医院回归公益性，将新的体制机制建立起来，然后迈进“健康三明”的中国特色社会主义健康保障模式。

所谓的免费医疗，不是老百姓看病不要钱，而是我们的公立医院应该回归公益性，由政府来保障公立医院的运行和医务人员的收入。

在过去，医院的创收指标要分解到各个科室、各个医生头上。但在三明市的一座约有近40万人口的县城尤溪县，以县人民医院为龙头，把乡镇卫生院、卫生室形成一个“健康共同体”，把原本分散的这些医疗机构全部变成一家，人、财、物统一由管理，将医保基金按人头打包给这个“健康共同体”—整个县的老百姓健康由这个共同体负责，如果能够保障百姓健康，减少疾病，剩下的钱都属于这个共同体的收入。

在这种机制下，百姓的健康得到了保障。这次疫情期间，尤溪县没有出现一例病例，这种“以人民健康为中心”的激励机制，形成了老百姓少得病、更健康，医护的收入才会高的良性循环。

我为什么一再强调抗疫是医改的“实验场”，就是通过观察尤溪县以及抗疫期间的医护人员的状态，就会发现，一旦卸下“创收”的包袱，即便很辛苦、即便还有生命危险，但医护们整体的状态非常阳光，充满自豪感和成就感，他们不必再做违背自己内心的事情了。

在抗击疫情的时刻，医护的意义更是给全国人民带来希望，我们应该通过医疗改革让医护人员持续更好地发挥作用，这也是提升人民幸福感、安全感，拥有健康的一种方式。

南风窗：未来，“健康中国”要从治病模式转化为全方位全生命周期的健康服务，这对国家治理能力提出了怎样的新要求？

李玲：这是一个巨大的改变。在过去，医院的定位其实就是治病。但是“健康中国”战略的要求是减少疾病，要少得病、少得大病，针对一些没有有效治疗方式的慢性病患者，要辅助管理他们的生活方式等等。

这次中国抗击新冠疫情能取得的巨大成功就是减少发病率，保障人民健康。这是一个复杂的社会系统。要提供从预防、公共卫生、健康管理到治疗康复甚至老年康养的全方位、全生命周期的健康服务，医院也要从过去治病的模式—病人多、创收多才能收入多，变成提高人民健康、减少病人数量才能收入高的新模式。

这对国家的改革与治理能力都提出了一个更高、更复杂的要求，但这也真的是老百姓的期盼。特别是在2020年，我们消灭了绝对贫困，实现了全面小康，在吃饱穿暖的基本生存需求解决以后，百姓现在最大的企盼就是健康。

公立医院，保护人民健康的基石

南风窗：2019年，十部委曾联合发文，表示要“严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间”，对推进中的医疗改革来说，这是一个好消息还是坏消息？

李玲：其实通过这次疫情，以及习总书记的多个讲话，包括“十四五”规划中，都可以发现，现在的观点已经更新为“要做大做强公立医院”了。

公立医院的原始发明者是苏联—第一个社会主义国家，病有所医是社会主义优越性的具体体现。现在全世界大部分国家均采用公立医院为主体的国家医疗体系（俗称免费医疗），是因为公立医疗体系是综合解决医疗市场失灵的最有效方法。无论是历史经验，还是这次的抗疫实践，都证明了保护人民群众的生命安全与健康，需要公立医院的体系。

这次抗击疫情之所以能取得成效，是与我们拥有坚强有力的公立医疗体系密不可分的。98%的疑难杂症都要依靠公立医院医治，公立医院“招之即来，来之能战”，是保护人民健康的基石，“基石”势必要做大做强。当然，民营、私立医院也是需要的，但它是一个补充，不是主力军。

在过去，医院的定位其实就是治病。但是“健康中国”战略的要求是减少疾病，要少得病、少得大病，针对一些没有有效治疗方式的慢性病患者，要辅助管理他们的生活方式等等。

南风窗：总的来看，这次突如其来的疫情，对进行中的医疗改革产生了哪些影响、提供了哪些新方向？

李玲：疫情的出现、抗疫的经验对医疗卫生改革是一个极大的促进。

因为疫情的原因，医疗卫生成为重中之重。实事求是地说，在没有疫情的时候，各级领导干部对医疗卫生其实不那么重视，但这一次，各级领导干部的重视程度远不一样—只要重视起来，没有什么困难不能解决。

同时，通过这次抗击疫情，很多过去争论不休的问题现在都有了清楚的答案。医改到底怎么改？这一次，在“实验场”里，我们能更加明确以后该往哪里迈进。

第一，免费医疗制度在中国是可行的，让医院回归公益性，让医生回归到治病救人的职业位置，不忧心开药、检查背后的创收；第二，治病模式要转化为“为人民健康服务”；第三，重视公立医院，巩固这块“基石”。

未来，政府应立足医疗公益性，真正履行“办医管医”的责任。

坚持医疗公益性，供需才能真正平衡

南风窗：在推进医疗改革、倡导免费医疗制度上，中国可以借鉴别国的经验吗？

李玲：事实上，免费医疗制度代表的是一个国际趋势。免费医疗意味着更省钱，意味着不让医生、医院忧心创收，避免过度医疗，也避免将群众的健康搞坏。

办好公立医疗体系、维持免费医疗制度，最核心的就是解决医护人员的待遇问题，同时我们国家现在还有很多机遇，在大数据时代，我們其实可以比现有免费医疗制度的国家做得更好—就像这次抗疫，国外做不到的，我们能做到，那么未来，我们在医改方面也可以做到国外做不到的，我们可以做出“世界一流”。

南风窗：现在有一种声音说，全民免费医疗意义不大，而医疗保险的报销取消限制才意义重大。你怎么看这样的论断？

李玲：这其实是一回事，但免费医疗制度显然更有效。首先，现在我国的医疗保险资金少，更重要的是，医疗保险的性质是逼着医生拼命看病，看得多、医疗手法多、报的才多，这会造成过度医疗和浪费。但如果是全民免费医疗，像福建省三明市那样的模式，减少疾病才有好收入，显然是对健康更有利的，也是最有效利用资源的方法。

同时，全民免费医疗制度又能以整体的形式去谈价格，配套价廉物美的药品耗材器械—像这次抗疫的核酸检测，美国到现在还是3000多元检测一次，而我们的成本，个人到医院检测可能100多元人民币一次，像一些城市千万级的“全民检测”，成本大概就在10块钱左右。

显然，解决医院的生存发展、解决医生待遇、配套更经济的耗材、药品，免费医疗制度能让老百姓少花钱、更健康。

南风窗：顺利实现免费医疗，需要“医保财政的钱合起来用”，但是某些地区，比如东三省，现在就面临着医保账户亏空、财政减损的问题。这是否意味着国家要做更全面的统筹、调度，来弥补地区经济差异？这会不会引发新的区域矛盾问题？

李玲：未来的统筹应该是越来越全面的。本身医保的概念就是“分担风险，同舟共济”，14亿人来同舟共济的话，是一个巨大的海，但是现在基本上都是分到某个城市，城市顶多是一个“小水池”。目前，我们全国的医疗费用是 6.5万亿，但是我们的医保基金是2.3万亿，相差很远，所以未来，国家要加大统筹层次，让各地的抗风险能力更强，全国人民能有公平的健康保障。

在没有疫情的时候，各级领导干部对医疗卫生其实不那么重视，但这一次，各级领导干部的重视程度远不一样—只要重视起来，没有什么困难不能解决。

比如你说的东北，我认为东北为中国的工业化作出了巨大的贡献。在计划经济时期，作为重工业基地，所有的东西都是无偿调拨的。但是到了今天，东北出现财政的窘迫，不仅仅是因为现在的经济形势不好，更是形成了一种“逆向循环”：作为老工业基地，东北的企业负担太重，一直以来的发展惯性，让东北企业交社保的比例要高于北上广，这减损了企业的竞争力，投资也不愿意过去，经济就会下行，退休、下岗的工人多，年轻人又外流，交钱的人少，用钱的人多，形成恶性循环，医保当然兜不住。

像东北这样的区域，曾经为国家的发展贡献巨大，如今更不能让它独自承担这个困境，全国统筹、补助，才能把从根上把这个问题解决，也能反过来促使区域经济的再发展。

南风窗：坚持医疗的公益性，还要面对激励不足和供给不足的问题，要怎么解决？

李玲：这个完全可以解决。

首先，对医生的激励。第一是经济激励要保证，现在我国6.5万亿的医疗费用，给医生们一个体面的收入完全做得到；第二是职业激励要加强，让医生感受到他的职业有光明的未来，受人尊重、体面，不被困在创收和误解里；第三是考核方法要创新，在没有信息化的时候，对医疗这种复杂的工作没有太多好的考核办法，但是现在各地都探索出了很好的大数据监管措施，医生自从业开始，所有的医疗行为都有数据化的记录，这样可以让好医生获得好待遇、不轨的医生得到惩罚。

在这样的激励情况下，所谓的“供给不足”其实就不存在了。因为现在我们的需求是医生决定的，“供”和“需”都掌握在医生手中，医院拼命在建，病人越来越多，供给看起来仿佛永远不足。但如果让我们的医院回归公益性，不再“制造病人”，而是“减少病人”，供需会达到真正的平衡。