糖代谢紊乱合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的临床特点分析及其危险因素

易嘉岱，常向云

(石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832002)

通讯作者：常向云

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(Obstructive sleep apnea-hypoxia syndrome,OSAHS)是指由于反复发作部分或完全上气道塌陷或多原因的上呼吸道阻塞而导致的呼吸暂停和(或)睡眠低通气。其特征是慢性间歇性缺氧、高碳酸血症、呼吸困难和睡眠结构紊乱[1]。目前，多导睡眠图是诊断OSAHS的金标准[2]。呼吸暂停低通气指数(apnea and hypopnea index，AHI)是评估呼吸暂停严重程度的指标，能客观、全面地评价OSAHS患者夜间缺氧情况，已被广泛用作OSAHS的诊断和评估标准[3]。2型糖尿病(type 2 diabetes melli-tus,T2DM)是一种慢性复杂性疾病，空腹血糖受损(IFG)及糖耐量异常(IGT)被认为是糖尿病前期，是糖代谢紊乱的早期阶段，糖代谢紊乱包含糖尿病与糖尿病前期[4]。目前多项研究表明，OSAHS作为T2DM的危险因素，可进一步引起相关心脑血管并发症，CPAP(Continuous positive airway pressure)作为OSAHS的一种治疗方式，被证实可降低OSAHS患者人群中糖尿病及糖尿病前期患者胰岛素抵抗，从而进一步降低OSAHS人群发生糖尿病的风险[5-6]。本研究旨在通过研究不同血糖水平状态下OSAHS患者的临床特点，进一步分析其相关危险因素，以探讨糖代谢紊乱与OSAHS之间的关系，为早期预防及治疗糖代谢紊乱提供新思路和治疗方法。

1 资料与方法

1.1研究对象：本研究经本院医学伦理委员会同意，所有患者知情并自愿参加。随机纳入2018年3月～2019年4月新疆石河子大学医学院第一附属医院新诊断的OSAHS患者(179)例作为研究对象，根据其既往史及入院OGTT口服糖耐量实验结果分为血糖正常合并OSAHS组(病例对照组)78例、糖代谢紊乱合并OSAHS(病例组D总)101例，并依据血糖水平进一步分为D-1组(IFG/IGT+OSAHS)41例,D-2组(T2DM+OSAHS)60例。

1.2分组标准：OSAHS的诊断依据采用2015年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》[7]，并依据AHI分为轻度(5次/h30次/h)。

2型糖尿病、空腹血糖受损及糖耐量异常诊断标准采用《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)[8]，对既往未明确诊断为2型糖尿病患者均行OGTT口服葡萄糖耐量试验，根据空腹血糖(fasting blood-glucose，FPG)和OGTT 2 h血糖值，将人群分为血糖正常、糖尿病前期(IFG/IGT)和2型糖尿病(T2DM)。有典型的糖尿病“三多一少”临床症状，及FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT2 h≥11.1 mmol/L为DM；6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L且OGTT2 h<7.8 mmol/L为IFG；FPG<6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤OGTT2 h<11.1 mmol/L为IGT；FPG<6.1 mmol/L且OGTT2 h<7.8 mmol/L为血糖正常。高血压病诊断标准根据2010年《中国高血压防治指南》[9]：① 在未使用降压药物的情况下，非同日3次监测血压，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg；② 24 h动态血压：24 h平均血压≥130/80 mm Hg；白天平均血压≥135/85 mm Hg；夜间平均血压≥120/70 mm Hg。排除标准：①不符合纳入标准者；②合并血流动力学指标不稳定，严重的重要脏器疾患(心、脑、肾等)；③合并有上呼吸道解剖异常患者(鼻中隔偏曲、鼻咽喉肿瘤)；④合并有慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统性疾病的患者；⑤近期服用影响睡眠或肌肉松弛药物；⑥研究者认为不适合行多导睡眠监测仪的患者。

1.3观察指标:入选对象均做详细病史记录及详细检查，包含身高、体重，并计算体重指数( body mass index，BMI)。应用多功能睡眠监测系统(Alice5，USA)进行睡眠呼吸监测，时长至少7 h，监测血氧饱和度、AHI等指标。检查结束后由专科医师修订得出监测报告。

动态监测血压(ABPM)，白天两次测量间隔30 min，晚上60 min。记录24 h平均收缩压(24 h收缩压)、24 h平均舒张压(24 h舒张压)和24 h平均脉压(24 h脉压)。全自动生化分析仪检测FPG、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、胱抑素C(Cys-C)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)等相关生化指标；血细胞分析仪检测血红蛋白(Hb)；全自动凝血仪检测纤维蛋白原(Fiber)、D-二聚体(D-D)。

2 结果

2.1各组间一般资料分析：各组间年龄、性别、吸烟史以及OSAHS病情严重程度分布差异无统计学意义(P>0.05)，糖代谢紊乱各组(D总组、D-1组、D-2组)较病例对照组具有较高水平的BMI，D-2组较D-1组BMI较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组间一般临床资料分析

2.2各组生化资料分析：D总组、D-1组、D-2组较病例对照组AHI、UA水平升高，HDL水平降低,差异有统计学意义(P<0.05)；D总组、D-2组LDL、D-D、FBG、SBP较病例对照组水平升高,差异有统计学意义(P<0.05)；D总组Cys-C、Scr水平相较于病例对照组升高,差异有统计学意义(P<0.05)；D-2组较D-1组AHI、LDL、D-D、FBG、SBP水平升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组间生化资料分析[M(P25，P75)]

2.3影响合并糖代谢紊乱的危险因素：以OSAHS患者是否合并有糖代谢紊乱为因变量，将表1、表2中具有统计学意义的指标纳入自变量构建多元素Logistic回归分析，结果显示，AHI、D-D、BMI、HDL纳入方程。见表3。

表3 OSAHS患者合并高血糖相关危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

OSAHS是一种慢性睡眠障碍，其特征是间歇性完全或部分上呼吸道阻塞导致间歇性的低氧血症和睡眠碎片，作为一种复杂的多因素疾病，在不同程度上影响着数百万人的身心健康，统计显示，在成年人中的发病率约为9%～38%，其中男性占比远远超过女性患者，且患病率随着年龄的增长而不断增加[10]。近年来的研究表明，OSAHS人群中的心血管发病率及代谢性疾病的发病率增加[11]。流行病学调查显示，T2DM住院患者中OSAHS的患病率约为60%，尤其是肥胖和血糖控制不良的患者[12]，这说明T2DM与OSAHS可能存在着联系。在既往的多个研究中已证实了OSAHS对糖代谢及高血压等疾病的影响[11]，并且能通过触发相关病理生理途径，介导糖尿病并发症以及心脑血管并发症的发生发展，包括氧化和炎性反应途径的激活[13]。本研究着重讨论了OSAHS患者中糖代谢紊乱患者尤其是T2DM的患病情况以及可能存在的危险因素。

随着社会经济的发展，我国T2DM的患病率日益增高，据2013年我国流行病学调查显示，成年人T2DM患病率达到10.9%。而据多项队列研究显示，OSAHS患者人群中T2DM的患病率可达到30%以上[13]，其中中重度OSAHS患者人群的T2DM患病率较轻度OSAHS患者明显增加[14]。T2DM在OSAHS患者中的患病率远远高于一般人群，引起广泛关注。本研究纳入OSAHS患者共计179例，糖代谢紊乱患者(包括IFG/IGT/T2DM)患病率达56.42%，其中T2DM患者达33.51%，轻度OSAHS患者糖尿病发病率为26.08%，中重度OSAHS患者糖尿病患病率为38.53%，与既往多项研究符合[11-12]。

OSAHS引起糖代谢紊乱的机制暂不明确，但根据既往的大量研究显示，可能与氧化应激、全身炎性反应等病理生理机制有关[15]。本研究中，为进一步探讨OSAHS与糖代谢紊乱相关危险因素，经过多因素Logistic回归分析，BMI、HDL、AHI、D-D纳入方程。临床上定义 BMI≥30 kg/m2时为肥胖，当机体处于肥胖状态时，可通过分泌释放一系列因子直接或间接的参与糖脂代谢的过程，造成糖脂代谢的紊乱，可能与慢性炎性反应、内质网氧化应激等相关[16]，OSAHS以及其导致的间断性低氧血症或可加重这种慢性炎性反应。AHI作为评估OSAHS病情严重程度的指标，在既往多项研究中显示其与2型糖尿病的发生存在着相关关系，中重度OSAHS患者合并糖尿病的风险增加[13，17]。D-D被认为是血栓前状态分子，是一种广泛应用的高凝状态标志物，当其在体内的表达增加时，可能与OSAHS及低氧血症加重对血管内皮细胞的损害、儿茶酚胺释放有关[18]，而这一系列的过程又进一步加重OSAHS缺氧表现，从而增加糖代谢紊乱的风险。

这项研究局限性在于：首先，本研究作为一个回顾性研究，样本量相对较少。其次，本研究未能进一步对患者进行糖尿病并发症的评估研究以及更深层次的机制研究。其三，OSAHS与糖代谢紊乱的因果关系尚不清楚。但应重视OSAHS患者人群中糖代谢紊乱的筛查和预防，特别是肥胖以及OSAHS中重度患者以及血脂代谢紊乱患者，这有利于尽早发现糖代谢紊乱，可以尽早预防和治疗糖尿病及其并发症。

综上所述，笔者研究表明在OSAHS患者人群中，BMI、HDL、AHI、D-D是发生糖代谢紊乱的独立危险因素，对OSAHS患者筛查血糖至关重要。但目前OSAHS与糖代谢紊乱之间的特异性相互作用机制尚不清楚。今后需要更多的大样本前瞻性研究，探讨OSAHS对T2DM及其并发症的影响，为T2DM的防治提供更多的依据。