原发性肝癌患者接受TACE术时行右美托咪定联合吗啡麻醉临床应用价值分析*

赵 闯，梁 超，董宝剑，陈祖涛

肝癌为临床常见的一种恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高。原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)在临床上更为常见[1]。PLC发病的中位年龄为40～50岁。近年来，随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，国内PLC患病群体明显增多[2]。外科手术仍是治疗PLC的首选方案。然而，大部分患者确诊后已不适宜行手术治疗，需选择其他治疗方法。经肝动脉化疗栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)是非手术治疗的首选。作为介入治疗方法的一种，其在缓解临床症状的同时还能有效延长患者生存时间，但在TACE治疗期间易引发疼痛，也是临床不得不面对的问题[3]。有学者报道在TACE围术期剧烈疼痛的发生率高达75%，对此类患者需接受强效的镇痛药物进行镇痛处理[4]。吗啡是临床常用的镇痛药物，其镇痛效果好，但过量使用可能导致不良反应的发生。右美托咪定也是常用的镇痛药物之一，具有强效的镇痛和镇静效果。本研究在TACE治疗PLC患者过程中应用右美托咪定联合吗啡麻醉，以降低过量应用吗啡可能导致的不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年7月～2020年7月我院接受TACE治疗的PLC患者125例，男76例，女49例；平均年龄为(53.5±8.61)岁。参照《原发性肝癌诊疗规范》[5]的标准诊断。排除标准：肝功能Child-Pugh C级或巴塞罗那 C期和D期者；经评估生存时间不超过3个月；近期有其他重大外科手术史，对TACE治疗不耐受者；同时合并严重的心脑血管疾病或肾功能异常者。依据镇痛方式的不同，将患者分为A组(n=64)，采用右美托咪定联合吗啡镇痛和B组(n=61)，采用吗啡镇痛。两组基线资料比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究开展前上报至我院医学伦理委员会，得到批准后实施(伦字2018-30号)，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前，两组患者入室后均行常规生命体征监测，建立上肢静脉通路，给予面罩吸氧，于术前30 min行静脉自控镇痛。给予A组盐酸氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司)120 μg.kg-1、右美托咪定(辰欣药业股份有限公司，生产批号：20171130)2 μg.kg-1、托烷司琼(北京双鹭药业股份有限公司，生产批号：20160120)5 mg ，加入生理盐水100 mL中，经静脉自控镇痛泵注入；给予B组盐酸氢吗啡酮120 μg.kg-1、托烷司琼5 mg，加入生理盐水100 mL中，经静脉自控镇痛泵注入。两组负荷剂量为5 mL，自控追加0.5 mL，间隔15 min，背景剂量为2 mL/h。

1.3 TACE治疗方法 采取Seldinger法行股动脉穿刺，选择性将5F导管插入至肝动脉，行动脉造影，明确肿瘤的位置、大小、供血动脉。随后，将微导管超选择插入至肿瘤供血动脉，将顺铂(江苏豪森药业集团有限公司，生产批号：20150720)60～80 mg、吡柔比星(深圳万乐药业有限公司，生产批号：20151218)20～40 mg与碘化油(上海万巷制药有限公司，生产批号：20151102)10～30 mL混合成乳化剂，注入。术毕，再次行动脉造影检查，见肿瘤血供被完全阻断后，拔出导管。在穿刺点行压迫止血，术侧肢体制动6 h。当患者出现视觉模拟评分[6,7](visual analogue scale/score，VAS)≥4分时，则自控镇痛。

1.4 麻醉效果评估和血流动力学监测 在栓塞即刻(T0)、术毕(T1)、术后12 h(T2)和术后24 h(T3)，采用VAS法、改良警觉/镇静量表(observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)[8]评估麻醉效果；使用深圳茂业公司生产的Dash 300型多功能监护仪监测平均动脉血压(mean arterial blood pressure，MAP)、心律(HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)和舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。

1.5 疗效评估 依据RECIST 1.1标准[6]分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展，有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%，疾病控制率=(完全缓解+部分缓解+稳定)/总例数×100%

2 结果

2.1 两组围术期VAS和OAA/S评分比较 在T0、T1、T2和T3时，A组VAS评分显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组围术期OAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 两组围术期血流动力学指标比较 在围术期不同时间两组MAP、SBP、DBP和HR比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 两组不良反应发生率比较 A组不良反应发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.4 两组临床疗效比较 两组近期有效率和疾病控制率比较差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表1 两组围术期VAS和OAA/S评分比较

表2 两组围术期血流动力学指标比较

表3 两组不良反应发生率(%)比较

表4 两组临床疗效[n，(%)]比较

3 讨论

PLC的具体发病原因复杂，可能与病毒感染和肝硬化等有关。在发病之初，PLC患者无明显的自觉症状，往往在疾病确诊时已进展和扩散，错失了手术治疗的最佳时机。介入治疗是近年出现的治疗肝癌的新方法，常见有肝内酒精注射[9]、射频消融[10]、TACE[11]、冷冻疗法[12]等，其中TACE直接向肿瘤供血动脉注射化疗药物，有利于增强局部的血药浓度，目前已成为非手术治疗PLC的首选方案。然而，TACE治疗给患者带来的疼痛较为剧烈，使患者感动不适和恐惧，也可能增加治疗不良反应发生的风险。因此，在TACE治疗期间，选用何种镇痛方式以缓解患者疼痛已成为临床研究的热门话题之一。

本研究结果显示，治疗后两组肿瘤应答的有效率和疾病控制率相当(分别为67.2%和73.4%对68.9%和75.4%)，提示应用右美托咪定联合吗啡用于原发性肝癌患者在接受TACE治疗时的麻醉不会对临床疗效产生影响。TACE术是向肝动脉内注射化学药物和栓塞剂，阻断肿瘤的血供，进而杀灭癌细胞[13，14]。右美托咪定和吗啡均为临床常用的镇痛药物，均能发挥较好的镇痛效果，故两组都取得了很好的镇痛效果[15，16]。

在T0、T1、T2和T3时，A组VAS评分显著低于B组，而两组围术期不同时点OAA/S评分无显著性差异，表明应用右美托咪定联合吗啡或单用吗啡在PLC患者接受TACE治疗过程中均可获得较好的镇静效果，但右美托咪定联合吗啡能够发挥更好的镇痛作用。盐酸氢吗啡酮为吗啡的衍生药物，能够作用于中枢神经的μ阿片受体，产生镇痛效果；右美托咪定为强效的镇静和镇痛药物，能够与蓝斑内受体和脊髓内受体产生反应，发挥镇静和镇痛效果[17，18]。两种药物有不同的作用机制，两者合用可发挥更好的镇痛效果，故A组围术期VAS评分更低。有研究应用右美托咪定联合吗啡的镇痛效果优于吗啡单独的镇痛效果，与本研究结果相符[19]。在围术期，两组患者血流动力学指标，如MAP、SBP、DBP和HR无显著性差异，可见两种镇痛方法均能为TACE的开展提供稳定的血流动力学保证，而应用右美托咪定联合吗啡也不会对患者的血流动力学产生不利的影响。

在不良反应的观察中，我们发现A组不良反应发生率为12.5%，显著低于B组的27.9%，提示右美托咪定联合吗啡用于PLC患者的TACE手术能够取得更好的镇痛效果，从而减少不良反应发生率。我们认为，可能是右美托咪定联合吗啡的应用发挥了更好的镇痛效果，减少了患者术后吗啡或阿托品的注射剂量，从而减少了不良反应发生率。这一研究结论与有关报道[20]的研究结果一致。

综上所述，应用右美托咪定联合吗啡麻醉用于接受TACE治疗的PLC患者能够减轻患者疼痛感，为手术的开展提供稳定的血流动力学保证，比单用吗啡的镇痛效果更好，不良反应发生率更低，值得临床参考应用。