大容量皮肤软组织扩张器结合自体肋软骨支架矫治先天性小耳畸形疗效探讨

康春雨 税文祥 陈倩 杨跃 李博强 章庆国

[摘要]目的：探讨应用大容量皮肤软组织扩张器，扩张患侧耳颞部及乳突区皮肤，并与自体肋软骨耳支架雕刻移植相结合，治疗先天性小耳畸形的修复效果。方法：手术分两期完成，一期行皮肤软组织扩张器置入;二期采用自体肋软骨雕刻成形耳支架移植的方法行耳再造。结果：本组先天性小耳畸形患者共156例（165侧），经6个月～6年随访观察，絕大多数（84.6%）患者对再造耳外观满意，再造耳轮廓逼真，皮瓣色泽、位置、形态和大小与对侧基本一致;有4例（侧）因皮肤扩张期内扩张器外露，改用扩张皮瓣及耳后筋膜瓣包裹耳支架加耳后植皮的方法进行耳再造;2例（侧）因感染改用颞浅筋膜瓣覆盖耳支架加游离植皮进行耳再造。结论：应用耳颞部及乳突区皮肤软组织大容量扩张，结合自体肋软骨支架雕刻移植的外耳再造方法，再造耳形态逼真，经随访皮瓣挛缩不明显，是治疗先天性小耳畸形的适宜方法之一。

[关键词]小耳症;耳再造;皮肤扩张;自体肋软骨;先天畸形

[中图分类号]R764.7+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）01-0001-03

Clinical Study of Large Capacity Skin Soft Tissue Expander Combined with Autologous Costal Cartilage Framework in the Treatment of Congenital Microtia

KANG Chun-yu1，SHUI Wen-xiang1，CHEN Qian1，YANG Yue1，LI Bo-qiang1，ZHANG Qing-guo2

（1.Department of Cosmetic Surgery，Bravou Aesthetic Plastic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China;2.Department of Plastic Surgery 4，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Abstract： Objective  This research aims to examine the repairing effect of the treatment of congenital microtia which adopted the large capacity of skin soft tissue expander， combined with autogenous costal cartilage framework transplantation. Methods  The operation was completed in two phases. First， the skin soft tissue expander is placed. In the second phase， the autologous costal cartilage framework was used for the reconstruction. Results  There were 156 cases （165 sides） with congenital microtia. The patients were followed up for 6 months to 6 years. Most of the patients（84.6%） were satisfied with the reconstituted ears. The color， position， shape and size of the flap were similar to those of the contralateral side. Four cases were reconstituted using expanded skin flap and retroauricular fascial flap parcel skin graft method due to expander exposed during skin expansion. Two cases were reconstituted using the temporoparietal fascial flap to cover the framework and free skin grafts because of infection. Conclusion  The results indicate that the reconstructed ear is realistic， and the skin flap contracture is not obvious. The expanded flap technique with large capacity of skin expander is one of suitable methods for the treatment of congenital microtia malformation.

Key words： microtia; auricular reconstruction; skin expansion; autogenous costal cartilage; congenital malformation

耳廓是包含精细结构的成对竖立的体表器官，在大约4cm×6cm的狭小空间内，包含有12～14个解剖结构。耳廓再造过程中，用薄的皮肤覆盖具有精细凹凸结构的耳支架是获得良好外形再造耳的前提。同时，皮肤覆盖的是三维耳廓支架，保持这种三维结构的终身存在，防止耳支架被吸收，出现再造耳倒伏、塌陷等并发症，是耳再造过程中需要关注的重要问题。

1  资料和方法

1.1 临床资料：2013年9月-2019年9月四川米兰柏羽医学美容医院整形美容外科收治先天性小耳症患者共156例（165侧）。年龄6～41岁，其中6～10岁38例，11～15岁71例，16～20岁28例，21～41岁19例;男：女=94：62;156例（165侧）患者中右侧先天性小耳症患者88例，左侧者59例，双侧者9例;依病理分型156例（165侧）患者中Ⅰ型小耳畸形占29例（29侧），Ⅱ型占124例（132侧），Ⅲ型占3例（4侧）。

1.2 术前准备：患者应年满6周岁，身高>120cm，胸围>60cm。部分发育缓慢的患儿建议9～12岁行耳再造手术[1]。在临床接诊的先天性小耳症患者中，绝大多数患者患侧耳颞部及乳突区皮肤软组织量足够用来进行全扩张法外耳再造。部分患者患侧发际线低，没有足够的无毛发区皮肤可供扩张。此类患者可采用扩张部分头皮，并在扩张周期内进行光子脱毛的方法进行耳再造[2]。扩张器埋置的层次通常在颞浅筋膜和耳后筋膜浅层。埋置层次过深，二期手术时需要耗费较长时间剥除扩张器的新生包膜。

所有患者均应进行常规的术前检查，包括：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检查。全麻患者需完成心电图和胸部X线摄片检查。应特别重视凝血功能检查结果，因为在一期手术中，埋置的皮肤软组织扩张器是人工生物材料制作的，其对人体来说也是一种异物。如出现术后血肿，易并发感染，扩张皮瓣出现张力性水疱，甚至发生皮瓣破溃，扩张器外露的严重情况。

1.3 手术方法：一期手术设计方案如图1所示。通常选用80ml肾形扩张器，因扩张器具有一定的弹性和延展性，可以超出其额定容量注水扩张。观察到注水量可以达到130～160ml（见图2）。注水分次完成，每周注水1～2次，每次注水约5～10ml。拟扩张的区域要高于对侧正常耳廓上极约3cm，此范围内大多为有毛发生长的头皮。经光子脱毛后，可以预制成很好的耳支架覆盖皮瓣。埋置扩张器的同时，可以将残耳做部分切除，以利于二期手术。

注水扩张完成后，经4～6周的皮瓣延迟期，才可以进行二期手术。二期手术选取患耳同侧2～3根肋软骨，雕刻拼接制作三维立体耳廓支架[3]（见图3）。成年患者应在术前完成肋软骨钙化评估[4]。在扩张区中下部切开长约3cm扩张皮瓣，将扩张器内无菌生理盐水抽出，取出扩张器，并在扩张囊内放置负压引流管。自扩张皮瓣的切口处将制作的耳廓支架埋置于扩张皮瓣内，利用负压吸引吸出扩张囊內气体，形成再造耳廓基本外形。左右对比，调整耳廓支架位置、角度，使其与健侧对称（见图4），同时做耳垂转位。无菌生理盐水反复冲洗扩张囊腔，引流管接负压引流器，通常负压不宜过大，以免扩张皮瓣血供障碍。

2  结果

经6个月～6年随访观察，绝大多数（84.6%）患者对再造耳外观满意，再造耳轮廓逼真，皮瓣色泽、位置、形态和大小与对侧基本一致（见图5）;有4例（侧）因皮肤扩张期内扩张器外露，改用扩张皮瓣及耳后筋膜瓣包裹耳支架加耳后植皮的方法进行耳再造;2例（侧）因感染改用颞浅筋膜瓣覆盖耳支架加游离植皮进行耳再造。典型病例术后图片资料见图5～6。

3  讨论

临床上耳再造方法很多，不同方法各有优缺点。部分方法再造的外耳形态略臃肿，细微结构显露欠佳，尤其是耳轮缘显厚，耳后植皮区形态和肤色略差。另外，因再造耳后需要耳后筋膜瓣及皮肤移植进行覆盖，手术损伤大、耳后瘢痕多而明显。手术步骤相对多而复杂，手术时间长。因移植的皮肤成活需10～14d，这就造成了恢复周期延长。植皮还可能出现皮片挛缩，导致颅耳角变小，再造耳外展欠佳。部分患者植皮区周缘会出现瘢痕增生，影响外观。应用耳后筋膜瓣覆盖耳支架后方，也造成了影响远期耳廓形态因素的增多，部分病例耳支架软骨吸收比例大，易造成耳支架萎缩塌陷。但仍有手术周期短，避免了皮肤扩张法的可能并发症等优点[5]。

应用大容量皮肤软组织扩张法进行外耳再造，自体肋软骨雕刻的支架前后均由扩张皮瓣覆盖，无需植皮[6]，方法简便，手术操作时间和每次手术住院时间明显缩短。此方法因不使用耳后筋膜瓣，破坏小，损伤轻;不需植皮，可明显缩短疗程;同时耳后无明显手术切口，瘢痕少。耳支架的后方无需筋膜瓣覆盖，避免臃肿;去除了耳后筋膜瓣和植皮术后的挛缩因素，因而颅耳沟形态保持的更好。应用80ml皮肤软组织扩张器超量注水扩张至130～160ml，可以使扩张皮瓣薄厚适当，耳廓支架的细节显露更好，形态更逼真。此外，因耳后筋膜瓣和颞浅筋膜瓣都被保留，如再造耳远期出现任何问题，仍有充足的组织可供应用，因而安全性更高。

大容量皮肤软组织扩张法进行外耳再造的缺点也显而易见，即皮肤扩张期较长，需多次返院进行扩张器注水。有一些不确定因素可能影响皮肤扩张。如本研究中4例出现了不同程度的扩张器外露，没完成皮肤扩张而改用其他方法。皮肤扩张早期并发症最易出现的是血肿。小的血肿可以自行吸收;大的血肿需要尽早拆除缝线，冲洗血肿腔隙，再次仔细止血。如扩张皮瓣出现血运障碍，应及早进行高压氧治疗[7]。另外，扩张皮瓣也有一定的回缩比例，临床中发现如果扩张皮瓣较厚，回缩比例会较大。年纪较大的成年人，扩张皮瓣弹性略差，回缩比例也会增加。此时去除扩张囊的新生包膜，会减少扩张皮瓣的回缩。观察到注水扩张完成后，如果有足够长的延迟期，这种回缩并不会明显影响到术后的远期效果。之前也有研究表明，耳后无毛发区皮肤松软并且较厚的患者，更适用大容量皮肤软组织扩张法进行外耳再造[8]。根据笔者经验，在一期皮肤扩张器埋置术中，适当控制拟扩张皮瓣的厚度，可以获得更好的扩张效果，同时也能够减少二期术后皮瓣回缩对耳廓支架稳定性的影响。另外，因不需要植皮，还可以减少供区的瘢痕[9]，大容量皮肤软组织扩张法进行外耳再造，正在被越来越多的患者及家属所推崇和采用。皮肤扩张法耳再造，通常情况下不可以应用异体及人工材料如Medpor等作为耳廓支架，因容易出现材料外漏导致严重不良后果[10]。