研究D-二聚体、纤维蛋白单体及血栓调节蛋白在下肢骨折术后患者血清中的表达

郝建伟

静脉血栓为静脉常见的急性非化脓性炎症，静脉血栓部位主要集中在下肢深静脉及四肢浅静脉，其中DVT 最为常见［1］。骨科手术自身就是引起DVT 形成的原因之一，当前公认的DVT 形成原因包括血液高凝状态、静脉壁损伤(免疫损伤、化学损伤及感染等)、静脉血流缓慢(术后长期卧床)等，下肢骨折手术后患者兼具这三个因素，因此患者术后常见DVT 发生，DVT 病情严重时血栓脱落引起肺栓塞，对患者的生命安全带来极大威胁［2］。DVT 患者以下肢肿胀为常见临床表现，但是这一症状容易被炎症、骨折损伤等掩盖而容易出现漏诊。实验室检查在DVT 诊断中具有非常重要的地位，本次研究主要探讨检测下肢骨折术后患者血清中D-D、FM、TM 的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年3 月～2020 年3 月期间180 例下肢骨折手术患者，依据术后是否出现DVT 将患者分为观察组(发生DVT，44 例)及对照组(未发生DVT，136 例)。观察组中，男26 例，女18 例；年龄18～77 岁，平均年龄(50.26±13.20)岁。对照组中，男82 例，女54 例；年龄18～75 岁，平均年龄(50.88±13.97)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

诊断标准：依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)》［3］诊断DVT。

纳入标准：①明确诊断为下肢骨折，包括踝关节骨折、膝关节骨折、胫腓骨骨折；②接受手术治疗；③年龄≥18 岁，性别不限；④骨折至手术时间≤2 周。

排除标准：①陈旧性骨折；②骨折前合并其他原因引起的DVT；③围生期妇女；④病理性骨折；⑤凝血功能异常，或正在接受抗凝治疗。

1.2 方法 对所有患者给予外科手术治疗，术后4 d采取患者晨起空腹静脉血10 ml，以3500 r/min 离心10 min，分离血清后-80℃冰箱保存。采用化学发光酶测定法进行TM 测定，免疫比浊法测定FM，胶乳免疫比浊法测定D-D。由威士达医疗有限公司提供FM、TM 及D-D试剂盒，西门子公司提供化学发光免疫分析仪，日本Sysmex 株式会社提供全自动血凝分析仪。

1.3 观察指标 对比两组患者的D-D、FM、TM 测定结果。两组患者均采用西门子ACUSO X700 彩超进行诊断，将超声检查结果作为金标准，观察联合测定三种指标与单独应用三种指标对DVT 诊断的敏感度、特异度及准确率。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的D-D、FM、TM 测定结果对比 观察组的D-D、FM、TM 均高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 D-D、FM、TM 诊断DVT 的敏感度、特异度及准确率对比 联合测定对DVT 的诊断敏感度、特异度及准确率均高于单独测定，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者的D-D、FM、TM 测定结果对比()

表1 两组患者的D-D、FM、TM 测定结果对比()

注：与对照组对比，aP＜0.05

表2 D-D、FM、TM 诊断DVT 的敏感度、特异度及准确率对比(%)

3 讨论

骨科手术常见DVT 这一并发症，杨琨等［4］报道膝关节周围骨折患者的DVT 发生率高达35.21%；李杰等［5］报道胫腓骨骨折患者围术期DVT 发生率高达30.00%。下肢骨折手术操作可引起血液高凝，外加术后患肢制动、长期卧床、加压包扎等均可引起血液瘀滞、血流缓慢，患者容易出现自发性血管内凝血，引起DVT 形成。炎症反应、手术、骨折损伤等都可引起患者出现肢体肿胀的表现，这些症状与DVT 典型症状混淆而增加早期鉴别诊断难度。

当前进行诊断时主要是结合临床表现及实验室检测来初步诊断，单独通过临床表现诊断DVT 的误诊率较高，甚至可达到20%，因此诊断时必须结合相应实验室指标。D-D 是纤维蛋白单体经活化因子交联后经纤溶酶水解而形成的特异性降解产物，血清D-D 水平反映了人体凝血状态及纤溶活性，在静脉血栓的诊断及评估方面应用广泛［6］。本次研究发现，观察组的D-D、FM、TM 均高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这与相关研究的观点是符合的。本次研究中，单独应用D-D 诊断DVT 的敏感度为61.36%，特异度为75.74%，准确率为72.22%。血清D-D 水平受到应激反应及炎症、外伤、恶性肿瘤等的影响而增高，这造成其特异度不高，可应用于排除DVT，但是应用于DVT的预测及诊断中容易出现误诊。

FM 为凝血酶作用于纤维蛋白原后水解产生，其可应用于评估凝血酶的活性。FM 为血管生成、释放，血清中FM 水平增高是弥漫性纤维蛋白生成的信号，提示血栓即将形成。健康人群的血液FM 水平极低，其表达增高提示凝血系统激活，血液高凝［7］。从本次研究结果上看来，DVT 组患者的FM 水平高于非DVT 组，提示其可以应用于判断是否发生DVT。本次研究中，单独依据FM 水平来诊断DVT 的敏感度较低，仅为59.09%，特异度较高，达到82.35%，准确率为76.67%，与D-D 诊断相比，FM 诊断DVT 的敏感度略低，但是特异度增高，准确率略高，整体看来单独应用FM 诊断DVT 也容易出现误诊、漏诊。

TM 通常为内皮细胞表面表达，凝血酶作用下将TM 的细胞外段切割，对胞外段TM 进行测定，可用于评估内皮细胞活化情况，因此TM 也是DVT 形成的重要标志物［8］。本次研究中，DVT 患者的血清TM 水平高于非DVT 患者，提示DVT 患者存在血管内皮细胞活化，其原因可能与手术刺激血管内皮细胞活化、凝血酶刺激内皮细胞而释放TM 有关。TM 应用于DVT 诊断中，其敏感度为63.64%，特异度为86.76%，准确率为81.11%，可见其敏感度较差，但是具有较高的特异度，不适用于DVT 的筛查，但应用于DVT 的预测、确诊价值较高。

考虑到全身代谢对各指标的影响，外加单一指标仅从某个方面来反映DVT 形成，因此本次研究探讨了测定D-D、FM、TM 对下肢骨折术后DVT 的诊断价值。研究结果显示，联合测定对DVT 的诊断敏感度、特异度及准确率均高于单独测定，差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示联合应用D-D、FM、TM 可实现优势互补，可提高对下肢骨折患者术后DVT 的诊断效能。

综上所述，下肢骨折术后发生DVT 的患者D-D、FM、TM 表达增高，测定D-D、FM、TM 可应用于DVT 防治，联合测定D-D、FM、TM 可提高对DVT 的诊断效能。