衰弱与老年常见肺部疾病的相关研究进展

张婧，曲光瑾，孙扬，韩辉

哈尔滨医科大学附属第一医院干部病房，黑龙江哈尔滨150001

老年人在相同的应激源作用下通常与年轻患者有不同的临床表现，老年人相关的肺部疾病，不仅难以解释症状与检查结果之间的关系，而且合并症多、预后差。老年患者肌肉质量和肌力下降，肌肉组织的生理变化和复张率与年轻人不同，常使肺部疾病加重。衰弱是生理储备能力的下降，代表着老年患者的整体健康状况，决定了气道疾病的预后。多项的研究表明肺功能和衰弱之间存在双向关系，因此早期诊断衰弱可改变肺部疾病的演变过程。

1 肺功能储备下降加重衰弱

随着年龄的增长，呼吸系统会发生一系列结构、生理和免疫上的变化。胸廓随着年龄的增长使得胸壁顺应性显著降低；骨质疏松症导致椎体高度降低，椎间盘间隙变窄，从而引起脊柱僵硬；肋骨钙化和脊柱后凸减少了胸腔的吸气扩张，使膈肌处于不利于有效收缩的位置。伴随着人体肌肉进行性的萎缩，使患者更容易发生衰弱[1]。慢性全身炎症是肺部疾病患者的生物学特征，肺部疾病的患者更容易发生衰弱，反映了与衰弱相关的潜在机制。肺部疾病不仅包括呼吸系统症状，还会有疲劳、焦虑、抑郁和睡眠障碍等症状，这也会增加患者的衰弱风险，可以引起营养不良和肌肉量减少[2]。高龄肺部疾病的患者会经历与年龄相关的生物学变化，这些变化也与衰弱有关的病理生理学变化相平行。在一组肺部疾病患者队列中，18%的患者呈现衰弱状态[3]。呼吸肌力量的临界点对于鉴别老年人的衰弱和衰弱前状态是有用的。最大吸气压≥-50cmH2O 和最大呼气压≤60cmH2O 是衰弱的最佳判别指标。最大呼气压≤65 cm H2O 作为衰弱前状态的临界点。呼气流量峰值（PEF）是老年人健康的一个标志，它的降低预示了衰弱。握力的减弱是衰弱的评判标准之一，对无慢性病或肺部疾病的社区老年妇女进行的横断面研究发现平均用力肺活量和FEV1 随着握力的增加而逐渐增加[4]。认知功能的减退也暗示了衰弱状态的存在，在正常老龄化人群中，肺功能和认知功能之间存在着一定的联系[5]。

2 衰弱降低肺功能

与非衰弱的患者相比，衰弱的肺部疾病患者的临床症状和检查化验结果更差，住院率、再入院率、残疾率和死亡率更高，住院时间显著延长[6]。影响衰弱梯度的五个主要因素包括体力活动（13%）、白细胞介素6（13%）、体质指数（11%）、C 反应蛋白（11%）和肺功能（10%）[7]。衰弱老年人的呼吸功能更容易恶化，Lepeule 等人[8]对858 名社区老年人的肺功能进行了评估，显示他们的第1 秒用力呼气量（FEV1）每年减少约1%。2012年，Vaz Fragoso等人[4]确定衰弱和衰弱前状态与气流受限相关。Pegorari等人[5]实验证明老年衰弱患者的呼吸肌力量低于衰弱前状态和健康的同龄人，呼吸肌的力量与衰弱和衰弱前状态呈负相关。Vaz-Fragoso 等[5]指出，衰弱和呼吸障碍对死亡率的综合影响不单纯是累加性的，与非衰弱且肺功能正常的参与者相比，有呼吸障碍的衰弱患者的死亡风险增加了近4 倍。在典型的康复计划中加入呼吸康复，可以改善衰弱老年人的呼吸功能、吞咽功能和生活质量[9]。

3 老年肺病与衰弱

3.1 间质性肺疾病与衰弱 间质性肺疾病（intermedial lung disease，ILD）是一组日益常见的炎症和纤维化疾病，损害肺实质，通常与运动受限、生活质量下降和死亡率有关。间质性肺疾病增加了医疗管理的复杂性并给医疗系统带来了巨大的负担。ILD 常加速了老年人生物和功能性衰老[5]，与纤维性ILD 相关的功能性衰老用衰弱的概念来描述，这种生理储备的减少和对轻微压力源的脆弱性增加在纤维性ILD中很常见，并可能使这些患者面临不良的健康后果。随着年龄的增长，肺实质弹性的丧失导致肺顺应性的增加，肺一氧化碳弥散量（DLCO）每十年下降5%[10]。Fogarty 等[11]显示囊性纤维化患者的肌萎缩与死亡率之间存在关联，衰弱的ILD 患者的血清肌酐水平明显降低，这反映了衰弱人群中的肌萎缩与慢性疾病和衰弱有关。衰弱在诊断为ILD的肺移植患者中常见，并且与死亡率显著增加相关。衰弱造成患者生活质量明显下降，纤维性ILD 患者随着年龄增加衰弱愈加严重，提示了我们需提高ILD 患者并发衰弱的认知及防治水平。在ILD 患者的临床决策和预测中，需要整合个体功能年龄，进一步的研究来评估衰弱在临床决策中的效应，并研究针对纤维化ILD患者衰弱的特定治疗方法。

3.2 慢性阻塞性肺疾病（COPD）和衰弱 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是与衰弱相关的众多慢性病之一，COPD 患者的衰弱是多因素的作用，常导致身体功能和生活质量的降低。COPD 和衰弱都有共同的危险因素和病理生理学，包括衰老、肌肉减少、内分泌功能障碍、失调性炎症和吸烟。除了呼吸道症状外，COPD 患者的肺外表现与衰弱非常相似，如疲劳、体重减轻、体力活动减少、肌肉无力和骨质疏松。肌少症特征是骨骼肌数量及质量的减低，是老年人出现衰弱的生理基础[12]。COPD 患者面临着很高的衰弱风险，不仅增加了患者的致残率和死亡率，也会消耗社会卫生保健资源。Galizia 等[13]指出，衰弱分期系统评分每增加1 分，非COPD 患者死亡率增加36%，COPD 患者死亡率增加80%。使用Fried 量表测量COPD 患者的衰弱程度，衰弱与GOLD 肺功能分级呈正相关，衰弱与COPD 的严重程度相关。COPD 影响身体的多个系统，可以加速衰弱的进展，19%的COPD 患者是衰弱状态，而另外56%的COPD患者是衰弱前状态，且COPD 合并衰弱的患者的死亡率和再次入院率也明显提高。与健康人群相比，患有COPD 和衰弱的人身体功能和健康状况较差，焦虑和抑郁症状增加，接受治疗的可能性更小，其FEV1 结果降低，6min 步行距离（6MWD）缩短[14]。衰弱的COPD 患者往往有更高的炎症表现，与非衰弱的肺部疾病患者相比，COPD 患者的血浆IL-6 水平升高，且循环CRP 和纤维蛋白原水平也相应升高[15]。衰弱和COPD 发生可以使彼此相互影响，但衰弱和呼吸障碍均可以调节和得到治疗。当其中一个得到治疗和（或）预防时，另一个可能会得到改善[16]。衰弱的存在可以改变COPD 个体的预后和治疗方法。因此，深入了解衰弱与COPD 的关系，有助于临床医师更好地预防和治疗这两种疾病，减少不良结局的发生。

3.3 肺炎与衰弱的关系 肺炎是老年人死亡的主要原因。社区获得性肺炎（CAP）是一个主要的公共卫生问题，发病率和死亡率极高，还会残存短期或长期的并发症[17]。高龄患者CAP 的发病率逐年升高，这些患者的免疫衰老、多病状态和衰弱程度增加了他们对肺炎的易感性。老年CAP 患者预后较差，与其疾病的严重程度、多病和衰弱状态有关。在衰弱的老年人中，CAP 再入院常导致较高的1年死亡率。复发性肺炎是衰弱老年人的一种终末期生命事件，因此，对于那些再次入院的CAP 患者，应考虑提前进行医疗规划。吸入性肺炎在高衰弱的老年人群较为常见，一般可导致日常生活活动（ADL）和生活质量（QoL）的下降，并伴有身心功能下降[17]。吸入性肺炎最常见的原因是进食、咀嚼或吞咽时吸入；口腔功能下降；以及与衰老相关的呼吸功能下降。研究发现通过呼吸康复治疗，衰弱老年人的最大呼气压(PEMAX)、最大吸气压(PIMAX)、PEF 均有改善[18]。衰弱的老年人增加呼吸康复可以有效地预防吸入性肺炎[19]。口腔衰弱也会引起吸入性肺炎[18]，预防口腔衰弱和进行口腔护理可以有效防止吸入性肺炎的发生。衰弱在重症监护病房的肺炎患者中很常见，并且与住院死亡率相关[20]。在最新的新冠肺炎研究中发现，衰弱是老年COVID-19患者严重程度的独立危险因素[21]。衰弱比合并症更好地预测老年COVID-19 患者的不良预后，此外衰弱的COVID-19患者的CD8+计数明显低于非衰弱COVID-19 患者。衰弱状态会增加老年COVID-19 患者患严重疾病的风险，并且老年COVID-19 患者的疾病负担（如ICU 入院率和病死率）过高，因此衰弱可能是老年COVID-19 患者预后不良的一个预测因素[22]。

3.4 衰弱与肺癌的关系 肺癌是最常见的癌症之一。近年来，美国老年学会和国家老龄化研究所的报告强调了重视成年人衰弱的临床定义和生理特征的重要性[23]。此外衰弱最近被广泛引入肿瘤学，强调了衰弱与肿瘤的进展，衰弱与老年肿瘤导致的相关死亡事件之间明显相关[24]。Harvey 等[25]指出衰弱对癌症患者预后的潜在预测价值，通过老年综合评估（CGA）评估患者的衰弱状态是导致老年癌症患者化疗后不良结局的重要原因。非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型，约占所有肺癌的80%[26]，衰弱状态会导致早期非小细胞肺癌患者的总体生存率下降[27]。Silva 等[27]发现NSCLC 患者的IL-6 水平升高，高IL-6 水平会导致炎性衰老从而引起衰弱，使得其预后较差和生存率降低。低L3 骨骼肌指数（L3SMI）水平可作为肌萎缩和衰弱的替代标志物，医生可以通过该指标来评估NSCLC 患者的预后[27]。对于NSCLC 的老年患者来说，衰弱状态对于其手术成功率及后期生存质量有着重要意义。衰弱可以用来确定老年原发性肺癌患者化疗相关的耐受度和死亡率，考虑到衰弱的预后意义，衰弱的评估是临床上一种适用于肺癌治疗的风险评估方法，有助于医生优化肺癌患者的护理[28]。对于晚期肺癌患者，衰弱与化疗毒性之间的关系密不可分[29]。评估肺癌患者的衰弱，对于指导后期的治疗计划具有重要的意义。

4 结论

衰弱是一种可逆的病理过程，可以通过针对性的措施来改善。提早进行干预可以使得老年肺部疾病患者的临床症状得以改善，减少不良结局的发生。目前国内外对于衰弱与肺部疾病之间相互作用机制研究较少，大部分是关于衰弱的前瞻性研究。因此提高对衰弱的认知及诊治水平，探究老年肺部疾病患者衰弱的机理可能成为未来慢病防治的重要方向。