松解术联合透明质酸关节腔注射治疗创伤后肘关节僵硬△

任 虹，肖爱伟，种肖宇，于桂泳，郑雪梅

（衡水市人民医院康复医学科，河北衡水053000）

肘关节是人体最复杂的关节之一，在上肢活动中具有重要作用［1］。创伤后肘关节僵硬是一种常见肘关节损伤并发症，具有发生率高、恢复困难等特点，关节骨折畸形愈合、关节软骨缺失、软组织痉挛等多种因素均可引起肘关节僵硬，常与初始高能量损伤有关［2］。肘关节僵硬时不仅限制肘关节活动，还使手、肩关节和前臂等上肢功能受限，对患者日常活动造成严重影响［3］。目前治疗肘关节僵硬主要有非手术方式和手术方式，患者经过保守治疗，仍未获得功能性活动范围（range of motion,ROM），应考虑行手术治疗，特别是对于陈旧性肘关节僵硬，进行手术治疗是有效且安全的方法［4］。透明质酸（hyaluronic acid,HA）是组成关节滑液和关节软基质的主要成分，关节腔内注射HA可改善保护关节软骨，是治疗关节疾病的有效方式，但两者联合应用于创伤后肘关节僵硬研究较少，本研究采用HA关节腔内注射联合松解术治疗创伤后肘关节僵硬，取得较满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年2月～2018年2月，共200例创伤后肘关节僵硬患者纳入本研究，采用随机数字表法将患者分为HA组和非HA组，各100例。两组术前一般资料见表1，两组患者性别、年龄、侧别、受伤至手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.2 治疗方法

两组患者均接受肘关节松解术，采用臂丛神经麻醉，患者取仰卧位，患肢外展90°，手术区域常规消毒，根据情况选择内侧入路、外侧入路、内外侧联合入路或后方入路。游离保护尺神经，暴露关节囊，清除骨赘及阻挡结构，逐步松解，每松解一处都要查看肘关节运动范围，至满意后再松解下一处。松解结束后，冲洗关节腔、止血，留置负压引流管，引流积液，包扎伤口，石膏固定。

所有患者术后抬高患肢，给予镇痛、消炎、消肿及营养等治疗。对于肘关节肿胀严重的患者，可进行冰敷。24 h内引流量＜50 ml后拔除负压引流管。术后第2 d，开始康复锻炼。

HA组：患者屈肘，消毒皮肤，在尺骨鹰嘴尖端上方2 cm凹陷处注入2.5 ml玻璃酸钠注射液（国药准字H20000643，上海景峰制药股份有限公司，规格：2.5 ml∶25 mg），每周注射1次，连续5周。

非HA组：松解术后肘关节腔内注射生理盐水2.5 ml，注射方法及频次同上。

1.3 评价指标

记录治疗过程中并发症。采用Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score,MEPS）评价临床效果［5］，采用中位 0度位法测量终末肘关节ROM，包括伸肘、屈肘、旋前和旋后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对T检验；计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 功能评价

随访24个月以上，随访过程中，HA组失访7例，非HA组失访9例。两组患者MEPS评分与ROM测量结果见表2。末次随访时两组患者MEPS评分均较术前显著增加（P＞0.05）。治疗前两组间MEPS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，HA组MEPS评分显著高于非HA组（P＜0.05）。

表2 两组患者MEPS评分与ROM测量结果（±s）与比较

表2 两组患者MEPS评分与ROM测量结果（±s）与比较

指标M E P S评分（分）伸肘（°）0.4 4 0 0.1 1 6屈肘（°）旋前（°）0.3 9 7＜0.0 0 1 0.6 2 1 0.0 7 5旋后（°）时间点治疗前末次随访时P值治疗前末次随访时P值治疗前末次随访时P值治疗前末次随访时P值治疗前末次随访时P值H A组（n=9 3）5 8.1 3±6.8 5 8 9.5 2±8.6 1＜0.0 0 1 3 1.8 9±3.2 5 1 3.9 3±2.1 3＜0.0 0 1 9 3.1 7±1 2.1 6 1 2 8.9 3±1 3.1 5＜0.0 0 1 5 1.8 7±5.9 8 7 3.2 8±7.5 2＜0.0 0 1 5 2.9 7±5.7 1 7 8.1 7±7.3 4＜0.0 0 1非H A组（n=9 1）5 7.2 6±6.4 8 7 5.2 6±7.5 5＜0.0 0 1 3 2.2 5±3.3 3 1 4.4 5±2.5 1＜0.0 0 1 9 2.3 5±1 1.2 5 1 2 5.4 1±1 4.6 2＜0.0 0 1 5 1.1 6±5.8 4 6 5.2 9±6.5 3＜0.0 0 1 5 3.3 5±5.6 2 6 5.3 6±7.1 6＜0.0 0 1 P值0.3 5 7＜0.0 0 1 0.6 3 6＜0.0 0 1

末次随访时两组患者终末肘关节ROM，包括伸肘、屈肘、旋前和旋后，均较治疗前显著增加（P＜0.05）。治疗前两组间伸肘、屈肘、旋前及旋后ROM差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，HA组旋前和旋后ROM均显著大于非HA组（P＜0.05）；HA组伸肘和屈肘ROM大于非HA组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不良事件

两组不良事件发生情况见表3。HA组患者尺神经受损、再骨折、僵硬复发发生率均显著低于非HA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者不良事件发生率（例，%）比较

3 讨论

在保证关节稳定性及减少活动时疼痛的前提下，最大限度改善关节活动度，是治疗肘关节僵硬的主要目的［6］。非手术治疗3～6个月后肘关节仍未达到伸屈30°～130°，需考虑手术治疗，松解术是目前治疗肘关节僵硬的主要手术方式，可有效改善肘关节活动幅度，恢复日常活动［7］。临床上松解术方法有多种，总的原则是由内到外、由前及后、边松解边活动，根据具体情况采用不同手术入路，均可使肘关节活动度得到持久改善［8］。玻璃酸钠主要成分为透明质酸，透明质酸是关节滑液和软骨的主要组分，具有润滑和保护关节软骨作用。研究显示，通过向关节腔内注射大分子量玻璃酸钠，使其在关节软骨表面形成一层黏弹性保护膜，可保护关节软骨，改善病理性关节液，增加润滑性，从而减少关节间摩擦，改善关节功能［9］。李树强等［10］应用玻璃酸钠联合关节松动术治疗肘关节骨折，明显改善了关节活动度，提高临床疗效。本研究两种方式均对肘关节僵硬有良好疗效，术后MEPS评分均高于术前，肘关节ROM改善效果良好，且HA组术后MEPS评分高于非HA组，部分肘关节ROM改善效果优于非HA组，表明玻璃酸钠联合松解术治疗肘关节僵硬，切实可行，疗效确切。

肘关节受损接受初始治疗后，多数患者由于长时间制动导致关节僵硬，术后应进行康复锻炼，恢复肘关节功能，提高远期预后［11］。松解术后易发生尺神经病变、再骨折及再次僵硬等不良事件，本研究结果显示术后2年内HA组上述不良事件发生率低于非HA组，表明HA联合松解术有利于关节恢复，减少不良事件发生率。关节腔内注射玻璃酸钠，不仅可以暂时补充和提高关节滑液的黏弹性，发挥润滑和保护作用，保护关节软骨，而且可促进关节腔内自有透明质酸增加，黏性提高，改善软骨基质周围环境，促进创伤恢复，对临床预后有积极作用［12］。相较于单独使用松解术治疗，可促进关节功能恢复，减少不良事件发生率。

综上所述，HA关节腔注射联合松解术治疗创伤后肘关节僵硬，疗效确切，并能减少远期不良事件发生率，提高远期预后，值得临床应用推广。