产褥期静脉窦血栓3例诊疗探析

夏 天，董吉荣，方 伟，张 剑，姜立先，胡 旭

1.无锡市第九人民医院神经外科，江苏 无锡 214000；2.联勤保障部队第904医院神经外科，江苏 无锡 214000

颅内静脉窦血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）属于特殊性脑血管疾病，其发生与静脉回流受阻相关。国外有研究报道［1］，CVST 的发病率约为3～4/100 万，其中产褥期并发CVST 的高达0.08%，可能与此阶段女性机体处于高凝状态相关，加之产后出血、产褥感染等因素，导致CVST发生。妊娠相关CVST为危及母婴的严重并发症，预后极差，虽然近年来致死、致残率明显下降，但仍有近1/3 患者死亡，存活患者往往遗留肢体活动障碍、癫痫等严重后遗症［2］。CVST自妊娠至产后6周产褥期阶段均可发病，鉴于CVST 发病早期临床症状不典型的特点，本文就3 例产褥期静脉窦血栓患者展开临床资料的研究分析，以期提升临床对CVST 的认识，提高早期诊断率，通过有效及时干预措施进一步改善临床结局，现报告如下。

1 病例资料

病例1：患者龙某某，女性，31 岁。2016 年9 月12 日因“四肢抽搐15 分钟”到联勤保障部队第904 医院就诊。患者2月前停经，2周前于妇产科就诊，诊断为妊娠，2天前经药物手段将妊娠终止。患者入院时，查体：神志烦躁，格拉斯哥昏迷评分为8分。头颅CT显示患者右侧额叶存在点状出血，并伴周围水肿（见图1）。查血：D-二聚体5.93 mg/L。初步诊断为脑出血，继发性癫痫。遂收入神经外科治疗。用药上予以止血、脱水、抗癫痫、镇静等治疗。患者入院后格拉斯哥昏迷评分降至为5 分，癫痫发作频繁。与家属多次沟通后，同意行头部磁共振静脉造影（MRV），结果显示为上矢状窦闭塞（见图2）。据此采用全脑血管造影术联合上矢状窦支架取栓术为患者治疗，手术过程顺利，术中复查上矢状窦恢复通畅。但术后复查CT示患者双侧额叶出血伴水肿,与之前相比有进展（见图3）。为进一步治疗，将患者收入NICU，行维持生命体征、脱水等治疗。术后3 天，患者持续昏迷，病情危重，家属要求出院。总结：患者确诊后虽经介入、降颅内压及对症积极治疗，但预后仍不良。如入院后立即考虑到本病及时完善检查，予以介入或抗凝、溶栓等治疗，或许能有救治希望。当然患者病情较重，家属等因素亦影响救治效果。

图1 右侧额叶存在点状出血，并伴周围水肿

图2 箭头示上矢状窦梗阻

图3 双侧额叶出血伴水肿

病例2：患者赵某某，女性，21 岁。2018 年3 月24 日因“发作性四肢抽搐伴意识丧失8 小时”到联勤保障部队第904医院就诊。急诊行CT检查，结果显示患者右侧顶叶低密度改变，肿瘤不排除（见图4）。追问病史后得知，患者于前3 天于外院行剖宫产手术。入院查体：格拉斯哥昏迷评分为14 分，左侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肌张力低。查血：D-二聚体2.23 mg/L。入院后经上级医师仔细阅片后发现（见图4）左侧亦有低密度改变。修正报告双侧顶叶低密度改变。后急诊行头颅MRI+MRV 检查，结果显示患者矢状窦偏后部血栓形成，部分通畅，继发双侧顶叶水肿（见图5、图6），将其诊断为颅内静脉窦血栓形成。治疗上予以活血、抗癫痫等治疗，患者癫痫未再发作，肢体肌力恢复。28 天后行头部CT 复查示双侧顶叶低密度消失（见图7）治愈出院。总结：该病例为发病早期，CT 检查未见脑出血，左侧低密度改变不明显。如未再仔细阅片，可能造成漏诊延误诊治。但通过学习病例1 诊疗经验教训，成功救治了该患者。

图4 双侧顶叶低密度改变

图5 双侧顶叶水肿

图6 箭头示上矢状窦部分梗阻

图7 双侧顶叶低密度消失

病例3：患者苗某，女性，38 岁。2020 年2 月25 日因“右侧肢体乏力伴间断四肢抽搐5小时余”在无锡市第九人民医院就诊。入院查体：格拉斯哥昏迷评分为15分，右侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体感觉麻木。急诊CT 示左侧额顶叶梗塞伴有少量出血（见图8）。入院后行CTV（CT 静脉造影)示：上矢状窦血栓形成（见图9、图10）。患者同时合并颅内出血，故暂时中性治疗，遂予以抗癫痫、补液等治疗。3 天后加用改善循环药物治疗，患者右侧肢体乏力及麻木感逐步缓解。出院前复查头颅CT+CTV 示：血栓已消失，上矢状窦通畅（见图11）。出院时查体：右上肢无麻木，四肢肌力正常，双侧巴彬斯基征未引出，恢复状况良好。出院2 月后，患者四肢活动正常，未再发癫痫。复查头颅CT示原缺血灶已消失(见图12)。总结：脑梗塞大多是动脉性梗塞且多见于老年患者。静脉性梗塞临床上较少见，静脉窦血栓即属于静脉性梗塞。因此早期行CTV 检查，及时诊治，挽救了患者。

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图8 左侧额顶叶梗塞伴有少量出血

图9 箭头示上矢状窦梗阻

图10 箭头示上矢状窦梗阻 图11 上矢状窦通畅

图12 原缺血灶已消失

2 讨论

CVST为Ribes在1825年最先描述并报道的疾病，研究最初阶段，病例主要依靠尸检完成诊断［3］。近年来，随着CT/MRI 及造影等影像学技术的普及，人们对CVST 认识逐渐加深。目前，多项研究均证实了CVST 发病初期病情隐匿，病情恶化快，病死率处于较高水平，因此对于CVST患者而言，早期诊断并尽快治疗对提高存活率及改善预后尤为重要［4-5］。在临床实践诊断过程中仍发现CT/MRI检查存在一定的不足之处：普通CT 不能显示脑血管形态，且对8 小时内等脑缺血改变显示不明显。MRI 检查对于脑缺血性疾病较为敏感，但对静脉窦形态则不能完全显示，极易出现漏诊情况［6］。CTV和MRV成像技术有效弥补了CT、MRI 的不足之处，可直接观察颅内静脉整体结构。CVST的主要影像学表现包括：受累静脉窦出现血流高信号缺失改变，其中节段性信号出现变细、中断、显示不清等特征，部分患者还可出现管腔粗细不均等直接征象［7］。CTV与MRV 成像技术的应用，有效弥补了CT、MRI 的缺点，提高了检查应用范围，且无创，操作方便，被认为是目前诊断CVST最为敏感的影像学技术。

CVST 属于少见的缺血性脑血管病，发病率占所有脑卒中的1%，但其临床表现往往缺乏特异性，死亡率高达30%，故诊断较为困难［8］。其临床表现主要由局部静脉回流障碍引起的脑功能障碍［9］。本组病例为癫痫起病，起病前有头痛、嗜睡精神萎靡情况。该患CTV 或MRV 检查发现静脉窦存在梗阻，为临床诊疗提供了可靠依据。患者CTV 检查结果示：上矢状窦血栓，CVST 受累静脉窦均得到了明确的定位诊断。CVST 常累及矢状窦，分析其原因，可能与妊娠后高凝状态，颅内静脉窦无静脉瓣这一特殊解剖结构相关，该病例诊断治疗均较为及时，因此预后良好。CVST 的诊断要点包括：（1）具有分娩、出血、感染、脱水等诱因；（2）持续性头痛、呕吐、视物模糊（视乳头水肿）等颅内高压症状；（3）可伴有癫痫、肢体感觉及运动减退、眼球突出、视力障碍等神经功能障碍体征；（4）实验室检查血小板增多、血凝水平增高、D 二聚体升高；（5）影像学检查符合CVST 影像学特征。在临床实际诊断CVST 中，还需与以下疾病进行鉴别诊断：（1）高血压性头痛：患者产前妊娠高血压病史，常合并头痛、血压升高，降压治疗后可缓解。（2）子痫：妊高症发展到一定阶段出现头痛、头晕等神经系统症状，严重时也可出现意识丧失、抽搐，易与本病混淆，但结合妊高症临床症状及头颅CT 可鉴别。（3）蛛网膜下腔出血：产妇合并颅内动脉瘤破裂可出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，可应用CTA、MRA 甚至DSA 予以鉴别。（4）神经性头痛：产后抑郁引起头痛，个别伴有呕吐、厌食。但起病缓慢、头痛症状轻，且有脾气性格改变。此外，还应与颅内占位、脑膜炎等疾病鉴别。CVST 的治疗方法包括：（1）脱水降颅内压、脑保护、神经营养、抗感染、控制癫痫及补液支持治疗；（2）溶栓药物治疗；（3）抗凝治疗、抗血小板药物治疗，给予低分子肝素皮下注射或华法林口服抗凝治疗,治疗期间监测凝血象使国际标准化比值（INR）维持在2～3；（4）介入及外科治疗等。

对于肺叶切除患者，应注意管道护理，保持管道密闭并注意引流颜色、量等，若患者恢复良好，术后3 d即可拔管，拔管后鼓励患者下床活动[3]。

综上所述，产褥期的血栓性疾病较常见，临床上对于下肢静脉血栓的预防诊治已十分重视，但是对于CVST 仍缺少认识，较易出现漏诊、误诊。该病早诊断、早治疗对于患者的救治有较为重要意义。因此，我们应高度警惕产褥期存在精神症状、颅高压、抽搐等脑功能异常的产妇，需尽早完善CTV 或MRV 等头部影像学检查，以明确是否为CVST，必要时进一步完善DSA 检查。影像学诊断结合临床症状有助于早期明确诊断，提高治愈率，对于降低产妇致残率和死亡率，具有重要价值。