关节镜下双滑轮技术治疗重度骨性Bankart损伤△

周 明，龚 礼，侯慧铭，邹 文，范少勇，胡梁深

（南昌市洪都中医院，江西南昌330008）

肩关节盂骨性Bankart损伤是指肩关节盂前下关节囊-韧带-盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱骨折。有文献表明，其发生率占肩关节前脱位的 64%～100%［1-3］。根据 Kim 分型［4］，骨折块大于关节盂宽度25%为重度骨Bankart损伤，因其使得梨形的关节盂变成倒梨形结构，从而引起肩关节的极度不稳定。常见于初次及习惯性肩关节前脱位，故临床上肩关节前脱位的病人，应高度怀疑其是否有骨性Bankart损伤。2017年1月～2019年1月本院收治14例重度骨性Bankart损伤的患者，并采用关节镜下双滑轮双排技术治疗，现手术技术与初步临床结果报道如下：

1 手术技术

1.1 术前准备

术前拍摄肩关节CT+三维重建，显示关节盂前缘骨折，骨折块完整且横径大于关节盂横径的25%及以上（图1a，1b）；排除合并肩关节其他部位损伤及神经血管损伤者；排除合并其他心脑血管疾病，不能耐受手术者；感染患者需待感染灶控制后进行手术。所有患者均完善相关检查。手术器械为关节镜动力系统及刨削系统（强生公司提供），置钉及过线打结工具，1枚内排双线锚钉及2枚外排单线锚钉。

1.2 麻醉与体位

患者于全麻下进行手术，采取健侧卧位，术肩外展20°～30°，前屈20°并悬吊牵引。患者头部放置头圈，健侧腋下放置腋垫，双腿之间放置软垫。

1.3 手术操作

首先建立常规后方入路通道，然后在关节镜监视下建立前方入路与前下方入路通道（关节盂前下方5：00方向）。依次检查肱盂关节，肱二头肌长头肌腱，肩胛下肌，可见肱盂关节前方游离的骨折块（图1c），从前方入路用刨刀清理骨折块周围的血块及充血滑膜，并用磨钻对缺损关节盂边缘进行打磨。然后，用持物钳尝试对骨折块进行复位（图1c）。

从前下方入路在关节盂缺损处的内侧中点置入1枚内排锚钉（图1d），使用鸟嘴过线器将内排锚钉的所有缝线穿过骨折块及关节囊，均匀分散于骨折块表面，并从前方通道收回。在关节盂的外侧约1/3位置点置入1枚带线锚钉（图1e），并将其一端的缝线与内排锚钉的一端缝线从前方通道收回，进行体外打结，用推结器送入关节腔内，收紧线结并剪断余线。然后从前方通道对拉此2根缝线的另一端进一步收紧线结，然后体外打结，用推结器送入关节盂表面，收紧，剪断余线。再于另1/3点置入第2枚外排锚钉，以同样的方法制作另2个线环，共4个线环（图1f）。

1.4 术后处理

术后1～4周，患肩支具固定制动，适当行肩关节外旋活动，且外旋限制在0°位置；术后5～6周，去除支具，进行耸肩、扩胸及三角肌力量的训练；术后7～12周，行过顶牵伸、被动外旋牵伸等活动练习，使得外旋幅度达到正常侧幅度的一半，以及抗阻外旋及内旋，单臂划动及肱二头肌屈曲等力量练习；术后13～24周行重量训练；术后25周开始，恢复正常生活。

2 临床资料

2.1 一般资料

选取本院2017年1月～2019年1月收治的肩关节脱位伴肩胛盂重度骨性Bankart损伤患者14例。男性6例，女性8例，平均年龄（42.62±5.32）岁；右肩11例，左肩3例；摔伤10例，交通事故伤4例；初次肩关节脱位损伤6例，习惯性肩关节脱位8例；从初次受伤到就诊时间为1～63 d，平均（27.38±7.71）d。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有患者手术顺利，患者术后均未出现肩关节脱位或半脱位以及伤口感染和神经损伤等并发症。术后平均随访（23.23±4.12）个月。末次随访时肩关节的前屈及外展90°时外旋角度较术前略有增大，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后患者Rowe评分及Constant-Murley评分较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），详细资料见表1。肩关节CT显示骨折块复位满意（图1g，1h）。

图1 患者，男，41岁，摔伤致右肩疼痛，活动受限2 d 1a,1b:术前CT及三维重建显示肩关节盂前下方骨折 1c:复位骨折块 1d:缺损内侧中点置入1枚内排双线锚钉 1e:缺损外侧约1/3位置点置入1枚单线锚钉，缺损外侧另1/3点置入第2枚外排锚钉 1f:分别制作另2个线环，共4个线环，打结固定 1g:术后三维重建显示骨折块固定良好 1h:术后3个月复查CT示已愈合

表1 14例患者随访结果（±s）与比较

表1 14例患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_72_240_2525_443_2591.png术前images/BZ_72_443_2525_714_2591.png161.50±4.22images/BZ_72_714_2525_1141_2591.png61.29±5.50images/BZ_72_1141_2525_1516_2591.png6.36±0.78images/BZ_72_1516_2525_1892_2591.png25.00±4.80images/BZ_72_1892_2525_2311_2591.pngimages/BZ_72_240_2658_443_2790.pngimages/BZ_72_443_2658_714_2790.pngimages/BZ_72_714_2658_1141_2790.pngimages/BZ_72_1141_2658_1516_2790.pngimages/BZ_72_1516_2658_1892_2790.pngimages/BZ_72_1892_2658_2311_2790.png59.79±5.31

3 讨论

肩关节盂骨性Bankart损伤会导致肩关节的极度不稳定，是导致习惯性肩关节脱位的内在因素。Itoi等［5］认为肩关节盂每缺损1 cm，其外旋活动角度将会丢失25°。此后，Yamamoto等［6］进一步研究发现，当关节盂前方骨缺损至少为6 mm时，肩关节的稳定性会大幅下降，而此时的缺损程度相当于关节盂长度的20%，宽度的26%以及表面积的1/4。这也与Kim分型中重度骨性Bankart损伤（骨折块为关节盂宽度25%及以上）所导致的肩关节极度不稳的观点一致［4］。另外，Nakagawa 等［7］研究表明，骨性Bankart损伤发生后，骨块会出现不同程度的吸收，并且时间越长，吸收程度越高，肩关节越不稳定。故骨性Bankart损伤应尽早采取手术治疗。

手术包括开放性手术及关节镜手术。1998年美国学者Cameron［8］率先报道关节镜下采用1枚锚钉修复缺损程度为25%的骨性Bankart损伤的病例，并取得良好疗效。随后因关节镜具有创伤小、视野清晰以及恢复快等优点，越来越成为修复骨性Bankart损伤的主流方式。目前关节镜下最主要的缝合方式包括单排缝合技术及双排缝合技术。Spiegl等［9］分别利用单双排技术对骨块缺损25%的骨性Bankart损伤进行修复，并比较其固定效果，发现单排缝合技术存在因其接触面积过小致复位不良以及缝线提供的拉力不足的现象，而传统的双排缝合技术虽然复位稳定，有着更充分的接触面积，但也会由于缝线拉力过大而产生骨块切割情况。针对上述情况，本研究采用关节镜下双滑轮缝合技术修复重度骨性Banakrt损伤，经过长期随访，取得了良好的疗效。

双滑轮缝合技术最早是在2007年由Arrigoni等［10］提出，并运用于肩袖的修复中。2009年，Koo［11］亦采用Remplissage结合双滑轮技术修复Hill-Sachs损伤。而2011年，我国运动医学专家姜春岩等［12］首先报道了采用双滑轮双排技术修复缺损程度＞5 mm的骨性Bankart损伤，取得了满意的疗效。该技术是在关节盂颈部的内侧位置置入2枚带线锚钉，盂唇外缘放置3枚带单线锚钉，分别将内外两个锚钉的一根线端在体外进行打结，然后拉另外两个线端，将结送入骨折块表面，这样制作线环进行骨折块的固定。其优势在于：（1）双排锚钉分别置于骨床的内外侧缘，使骨块与骨床更加紧密贴合，增加了接触面积，有利于愈合；（2）缝线均匀分布于骨块表面，分散了缝线拉力，这样使其受力更加均匀适度；（3）术中体外打结克服了由于关节盂下方工作区域狭小而致多次在盂唇面和肱骨头之间进行打结，造成关节软骨的损伤及结松弛的问题，简化了手术过程。笔者在此基础上采用内排1枚锚钉及外排2枚单线锚钉制作4个线环固定骨折块，进一步简化手术步骤，同样取得良好疗效。

本组病例中所有病例的骨性Bankart损伤均为重度损伤，即骨折块大小为关节盂横径的25%以上。根据笔者经验，在修复重度骨性Bankart损伤的过程中，过线缝合打结是操作的难点所在，而双滑轮技术的应用，将盂表面打结转移到体外打结，通过对拉进入关节盂，从而大大简化了操作过程，且使得结更加牢固，避免了松弛的情况。在末次随访的过程中，肩关节的活动度与术前相比，没有明显差异，但VAS评分、Rowe评分及Constant-Murley评分均较术前有明显改善，且未出现肩关节再次脱位的情况，稳定性显著提高，极大降低了复发率。这与其他方法固定的结果相一致［13］。本研究所存在的不足之处在于所纳入的样本量小，随访时间较短，故今后还需大样本及长期随访数据进行论证。总之，关节镜下采用双滑轮技术治疗重度骨性Bankart损伤能够取得良好疗效，值得临床推广应用。