骨质疏松胸腰椎骨折三种椎体增强术网状荟萃分析△

钟远鸣，万 通，吴卓檀，吴思贤，钟锡锋，何炳坤

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023；2.广西中医药大学，广西南宁530001）

骨质疏松性胸腰椎骨折是中老年人特别是绝经期妇女常见的骨折类型［1］，相关文献指出，目前较为成熟的微创椎体增强术（vertebral augmentation）主要为经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）［2］。随着PVP和PKP的逐渐普及，其骨水泥渗漏率较高等缺点也越来越受到关注［3-6］，因此，研究人员开发出了囊袋椎体成形术以减少骨水泥渗漏和提高疗效［7］。但对于这几种手术的优缺点却备受争议：PKP通过球囊的扩张作用在提升伤椎高度、矫正椎体畸形方面取得了显著的疗效［8］，但相关研究表明，与PVP相比，PKP在降低骨水泥渗漏率方面的疗效差异并不显著，且有学者指出PKP缓解疼痛的效果低于前者［3,9］，另一方面，囊袋椎体成形术能够降低骨水泥渗漏率，但研究表明囊袋椎体成形术在矫正畸形、恢复椎体高度的效果有限［10］。由此可看出，上述三种微创术式的效果优劣尚无定论，现有的RCT或传统荟萃分析无法为临床工作者提供三者对比的可靠结果，因此本文收集了相关的文献，采用网状荟萃分析的方法综合分析上述3种微创术式优缺点，为临床术式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

文献纳入标准：（1）国内外公开发表的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），检索时间自建库至2020年1月；（2）研究对象为确诊为骨质疏松性胸腰椎骨折的患者［2］；（3）干预措施为PVP、PKP以及囊袋椎体成形术等三种术式中的任意一种；（4）结局指标包括视觉模拟评分（visual analocne scale,VAS）、Oswestry功能评分（Oswestry disability index,ODI）、伤椎Cobb角和骨水泥渗漏率等至少一项。

文献排除标准：（1）设计方案不符合要求的研究；（2）样本原始资料不全；（3）数据重复的研究。

1.2 检索策略

检索文献自建库至2020年2月的维普中文数据库、 万 方、 PubMed、CNKI、 The Cochrane library、EMBASE、CBM。英文检索词：bone filling bag vertebroplasty,bone-filling mesh containers,BFMCS,balloon kyphoplasty,percutaneous kyphoplasty,PKP,percutaneous vertebroplasty,PVP,osteoporotic thoracolumbar fracture,osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF,vesselplasty,randomized controlled trial,RCT，等。中文检索词：骨质疏松、椎体压缩骨折、胸腰椎骨折、椎体成形术、椎体后凸成形术、囊袋、网袋、随机对照试验。同时辅以手工查阅现有期刊进行人工检索。

1.3 文献筛选、数据提取与评估

由2位研究员对文献进行筛查，对照排除与纳入标准，去除不合格的文献，阅读可能符合标准的文献，进一步评估是否适合纳入本次网状荟萃分析。筛选过程中如有分歧则可引入第三方进行裁决。提取文献资料并评价其质量。

1.4 统计学方法

采用Stata/SE 12.0进行直接荟萃分析和发表偏倚检验、WinBUGS 1.4.3软件对数据进行网状荟萃分析。使用马尔可夫链-蒙特卡罗（Markov Chain Monte Carlo,MCMC）拟合模型行贝叶斯分析，分别设置6条链及70 000次迭代次数，设置前30 000次用于退火及40 000次用于抽样。二分类标量采用比值比（OR）为效应量，连续性数据采用均数标准差（mean difference,MD）为效应量，上述两者均采用95%可信区间（confidence interval,CI）表示。当OR的可信区间跨过1或者MD的可信区间跨过0时提示P＞0.05，即差异无统计学意义；反之则表示差异有统计学意义。通过观察PSRF判断收敛性，当PSRF接近或等于1时表示收敛性良好，采用一致性模型分析，纳入研究的发表偏倚可通过Egger's检验进行分析，当P＞0.05时表示存在偏倚的可能性小［11］。

2 结果

2.1 检索结果

按照预先设置的检索策略，初步检索到文献1 175篇，2位研究员阅读文献题目、摘要、全文，结合纳入标准及排除标准，剔除设计方案不合格、研究类型及干预措施不符合的文献，最终纳入11篇文献［7,10,12-20］。

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价

本次网状荟萃分析共纳入11项RCTs，一共包含病例1 356例，其中PVP组503例，PKP组678例，囊袋椎体成形术组175例。各研究中病例的基线情况具有可比性。纳入的RCTs均按照随机原则对病例进行分配，其中8项采用了合理的随机序列产生方法［10,14～20］，1 项存在失访情况［19］。所纳入 RCTs 的不足之处在于文献未对分配隐藏及盲法的实施进行具体描述，纳入研究的基本情况见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 直接荟萃分析

随机效应模型分析显示：PVP的术后VAS评分低于 PKP ［MD=-1.36，95%CI（-1.41，-1.30），P＜0.05］，PVP的术后 ODI评分低于 PKP［MD=-0.60，95%CI（-0.92，-0.28），P＜0.001］，PKP 的术后 Cobb角低于 PVP［MD=-11.13，95%CI（-11.64，-10.63），P＜0.05］，PKP 的术后 Cobb角低于囊袋椎体成形术［MD=-10.60，95%CI（-11.08，-10.11），P＜0.05］，PKP的骨水泥渗漏率低于 PVP［OR=0.41，95%CI（0.22，0.76），P＜0.05］，囊袋椎体成形术的骨水泥渗漏率低于PKP［OR=0.21，95%CI（0.10，0.45），P＜0.05］。

2.4 网状荟萃分析与概率排序

网状荟萃分析详见表2，概率排序详见表3。

表2 网状荟萃分析结果［OR/MD（95%CI）］

表3 结局指标的排序概率表

2.4.1 VAS评分

9项研究比较了术后VAS评分，网状荟萃分析结果显示，3种术式治疗后目测类比评分两两比较无统计学差异（P＞0.05）［7,10,12-17,20］。VAS 评分排序越靠后则止痛效果越好，最佳概率排序依次为囊袋椎体成形术＞PVP＞PKP。

2.4.2 ODI评分

4项研究比较了术后ODI评分，网状荟萃分析结果显示，3种术式的术后ODI评分两两比较无统计学差异（P＞0.05）［7,12,18,19］。ODI评分排序越靠后则功能障碍改善效果越好，最佳概率排序依次为囊袋椎体成形术＞PVP＞PKP。

2.4.3 伤椎Cobb角

5项研究比较了治疗后的伤椎Cobb角，网状荟萃分析结果显示，PKP术后伤椎Cobb角低于PVP，差异有统计学意义［MD=8.56，95%CI（1.76,15.41）］，其余两两比较无统计学差异（P＞0.05）［7,10,14,15,17］。伤椎Cobb角排序越靠后矫形效果越好，最佳概率排序依次为PKP＞囊袋椎体成形术＞PVP。

2.4.4 骨水泥渗漏率

6项研究比较了治疗后的骨水泥渗漏率，网状荟萃分析结果显示：囊袋椎体成形术的骨水泥渗漏率低于PKP，差异有统计学意义（P＜0.05）；囊袋椎体成形术的骨水泥渗漏率低于PVP，差异有统计学意义（P＜0.05）［7,10,12,13,16,17］。骨水泥渗漏率排序越靠后则越安全，最佳概率排序依次为囊袋椎体成形术＞PKP＞PVP。

2.5 发表偏倚

纳入研究以目测类比评分为例，通过Egger检验及漏斗图分析其发表偏倚，结果表明发表偏倚存在的可能性小（P=0.528）。

3 讨论

骨质疏松性胸腰椎骨折引起的疼痛是困扰患者的严重问题［21,22］。临床上广泛使用的PVP是通过椎弓根将骨水泥注入到伤椎内加固伤椎［23］，同时，骨水泥凝固产生的高温可以破坏伤椎的神经末梢而达到缓解疼痛的效果，而PKP是在PVP的基础上利用膨胀的球囊抬升伤椎高度，从而达到恢复椎体高度的目的［24］。囊袋椎体成形术则是通过压力注射系统向囊袋内注射骨水泥，使得囊袋扩张，这样不仅可以恢复椎体高度，而且囊袋网格渗出的骨水泥可以进入到骨折裂隙中形成微观绞锁固定伤椎［7］。本次网状荟萃分析结果表明：囊袋椎体成形术能够更加有效地降低患者的术后VAS评分和ODI评分，而在矫正伤椎Cobb角方面囊袋椎体成形术的效果也优于PVP。

骨水泥渗漏是影响手术安全性的重要因素［25］，骨水泥渗入椎旁的血管及组织可能会导致肺栓塞等严重并发症，而渗入椎管则会直接对硬脊膜形成压迫甚至产生高温灼伤脊髓［9，26］。术中如果将骨水泥通过注射装置直接灌注到伤椎内，骨水泥容易在压力下向外渗漏［5,27］。囊袋椎体成形术使用的囊袋对骨水泥具有约束作用，相关研究表明可以很有效地减少骨水泥的渗漏风险［16,17］。分析认为：囊袋与骨组织的兼容性好，术中从网孔渗出的骨水泥可以与椎体的骨组织进行嵌合并深入到骨组织，骨水泥的形态使得其与骨小梁接触的面积大大增加，囊袋的约束效果可以有效控制伤椎内骨水泥的流向，进而减少骨水泥的渗漏，且不易发生椎体塌陷［15,17,18］，这些优点使得囊袋椎体成形术特别适用于终板塌陷的骨折患者,它能够在撑开终板的同时减少骨水泥的渗漏率，从而获得良好的手术安全性。

3种术式治疗骨质疏松性胸腰椎骨折均能显示出良好的效果，随着科技的发展，传统的PVP正在被更为高效安全的PKP及囊袋椎体成形术所取代，但囊袋椎体成形术作为新技术，其潜在缺点仍有待完善，如无法完全避免骨水泥的渗漏、对伤椎高度的恢复作用有限等。因此对其展开的研究还有待进一步深入，希望将来研究人员能更不断提高手术操作技能、优化手术方案，为患者带来更好的治疗效果。

本次研究的局限性：（1）所纳入的随机对照试验质量不一，有些研究设计不完善；（2）囊袋椎体成形术的相关研究较少；（3）随访时间不一致、临床病例来源多样、以及术后常规处理方案不同等因素可能会使得本次网状荟萃分析造成一定的异质性。

4 结论

综上所述，基于VAS评分、ODI评分、伤椎Cobb角、骨水泥渗漏率等方面的考虑，本研究认为囊袋椎体成形术可能是治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的首选方案。鉴于本次网状荟萃分析的局限性，上述结论仍需更多的高质量随机对照试验进一步证实。