颈后路单开门术治疗黄韧带骨化症

胡 骏，赵志刚，张树军，王 昕，袁 文

（华中科技大学同济医学院附属普爱医院骨科，武汉430033）

黄韧带骨化症（ossification of ligamentum flavum,OLF）男性发病率较高，且发病率有随年龄增加而增高趋势。1920年，Polgar首次报道了此病，之后许多关于胸椎黄韧带骨化的类似报道陆续发表，这种情况主要发生在亚洲国家［1，2］。在一项对1 736名来自中国南方的志愿者的研究中，在所有脊柱节段的OLF占3.8%，而只有0.23%的人存在颈椎放射学OLF［3］。下胸椎是常见症状性OLF的发生部位，而颈椎受累则极为罕见。表现为黄韧带对应的硬膜囊缺失或减少［4］。针对颈椎OLF发病率较低，对此疾病的研究较少，作者对2013年7月～2018年6月在本院接受颈后路单开门术治疗且随访资料完整的42例颈椎OLF患者进行回顾性分析，以期为颈椎OLF患者的诊断和治疗提供相关参考意见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）症状、体征与影像学检查结果相符，确诊为颈椎OLF；（2）四肢存在感觉减退、肌力下降；（3）病理征阳性、腱反射亢进；（4）无全身严重的器质性病变等手术禁忌证。

排除标准：（1）症状、体征与影像学检查结果不符；（2）随访资料不完整；（3）有严重的全身器质性病变，不能耐受手术者。

1.2 一般资料

回顾分析2013年7月～2018年6月在同济医学院附属普爱医院接受颈后路单开门颈椎管扩大椎板成形术患者，共42例患者符合上述标准，纳入本研究。其中，男28例，女14例；年龄41～77岁，平均 （59.52±13.93） 岁；病程 8～50个月，平均（28.45±9.67）个月。颈椎MRI T2加权像显示髓内高信号者35例；OLF骨块累及单节段骨化18例；多节段骨化24例，其中双节段骨化17例，3节段骨化7例；平均累及（1.74±0.73）个椎体节段。其中12例合并颈椎后纵韧带骨化症（OPLL），8例合并胸椎OLF，14例合并腰椎椎管狭窄。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者和家属均签署知情同意书。

1.3 手术方法

患者全麻后取俯卧屈颈位，头架固定，屈颈位躯干抬高30°。常规颈后正中入路，手术中骨膜下剥离椎旁肌至小关节突外侧，显露C2～7双侧椎板，在C3～7一侧椎板与关节突连接处开骨槽，保留内侧骨板作“门轴”，对侧切开椎板全层皮质作“开门”。于“开门”放置微型钛板并固定。切除部分过长棘突，逐层缝合切口并留置引流管1根。

所有患者均放置颈后负压引流管，并修复半棘肌在C2棘突上的止点。术后24 h内引流量＜50 ml时拔除引流管。拔管后下床即可开始早期项背肌功能锻炼，期间用颈托保护1个月，如术后1个月存在持续性的轴性疼痛，则适度延长颈托使用时间。

1.4 观察指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA） 颈椎 17分评分［5］、综合肌力5级评级和深反射4级评级评价临床效果。行影像检查，采用Ishihara法［6］测量曲度指数（cervical curvature index,CCI），测量颈椎前凸 （C2～7Cobb角）；MRI测量中心矢状面受压节段最重的脊髓前后径；CT测量脊髓压迫节段块的椎管侵占率；并观察末次随访时OLF骨块有无继续生长。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，服从正态分布时，采用配对T检验或单因素方差分析，两两比较采用LSD法；若资料不服从正态分布，则采用秩和检验。等级资料采用秩和检验，多个相关样本比较采用Friedman检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术中无脊髓神经损伤、脑脊液漏等并发症发生。手术时间90～180 min，平均 （123.93±45.51）min；术中出血量 200～500 ml，平均（355.28±100.43）ml；术后下地活动时间2～7 d，平均（2.88±1.60）d。42例患者中，34例患者术后四肢麻木明显减轻，肢体肌力改善；2例患者术后发生C5神经麻痹，通过药物和康复治疗3个月后症状改善。15例患者术后出现轴性症状，予以口服药物对症治疗后逐渐恢复。其中18例术前存在颈痛的患者12例出现了轴性疼痛，而24例术前无明显颈痛的患者，只有3例出现轴性疼痛。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间25～82个月，平均（46.43±21.58）个月。患者随访资料见表1。随时间推移，患者JOA评分显著升高（P＜0.05）；颈痛VAS评分术后3d高于术前，但至末次随访时VAS评分明显降低（P＜0.05）。随时间推移，42例患者综合肌力评级和深反射评级均显著改善（P＜0.05）。

表1 42例患者随访结果与比较

至末次随访时，所有患者肌力、感觉功能均较术前显著改善，无神经损害症状加重者，无翻修手术者。

2.3 影像评估

影像测量结果见表2。与术前相比，末次随访时患者的CCI和C2～7Cobb角有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访时CT显示椎管侵占率显著减小（P＜0.05），MRI显示脊髓前后径显著增加（P＜0.05）。至末次随访时，CT均未发现黄韧带骨化的明显进展，患者术后脊髓膨胀良好。典型病例影像见图1。

图1 患者，女，61岁，黄韧带骨化症，行C3～C7单开门颈椎管扩大椎板成形术治疗 1a:术前侧位X线片示颈椎OLF，颈椎曲度指数7.02，颈椎整体曲度17.1° 1b:术前CT矢状位示C5～C7双节颈椎OLF 1c:术前CT横断面示颈椎管内OLF骨块占位，骨块位于椎管的两侧，椎管侵占率较大 1d:术前MRI T2加权像矢状位示多节段脊髓受压迫，髓内高信号，颈椎管内脊髓前后径明显减小 1e:术后23个月侧位X线片示颈椎曲度指数8.13，颈椎整体曲度21.4° 1f:术后23个月CT矢状面示椎管明显扩大 1g:术后23个月CT横断面示门轴已愈合，椎管侵占率明显减小 1h:术后23个月，MRI矢状面示脊髓无明显受压，脊髓前后径明显增大，脊髓膨胀良好

表2 术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

表2 术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_41_240_2925_586_2999.pngimages/BZ_41_586_2925_794_2999.pngimages/BZ_41_794_2925_1049_2999.pngimages/BZ_41_1049_2925_1223_2999.pngimages/BZ_41_240_3073_586_3147.pngimages/BZ_41_586_3073_794_3147.pngimages/BZ_41_794_3073_1049_3147.pngimages/BZ_41_1049_3073_1223_3147.pngimages/BZ_41_240_3221_586_3295.pngCCI椎管侵占率（%）images/BZ_41_586_3221_794_3295.png6.54±8.08 51.05±13.27images/BZ_41_794_3221_1049_3295.png7.62±10.31 30.21±10.30images/BZ_41_1049_3221_1223_3295.png0.846 0.003

3 讨论

黄韧带的退行性改变是椎间退化过程中常见的现象。韧带变性的主要类型为肥大、钙化和骨化。［7，8］在OLF中，骨化开始于黄韧带的被膜部分，通常在向中线的层间部分前进之前形成2个结节。随着骨化的继续，相邻椎板统一［9］。从手术的角度来看，骨化韧带更有可能附着在硬脊膜上，导致硬膜囊撕裂的风险更高［10］。不过，在本次研究中，所有患者术后均未发生脑脊液漏及神经损伤等并发症，这可能是因为椎板成形术中无需完全分离与骨化的黄韧带粘连的硬脊膜有关。

CT检查是诊断黄韧带骨化的金标准，MRI可以检测到黄韧带肥大和颈椎脊髓受压的情况。由于颈椎黄韧带位于椎管两侧，颈椎椎管正中矢状径并不能代表病变严重程度，仅可作为参考评价。因此，椎管的有效容积更利于对病情程度的评估［11］，本研究采用以CT横断面压迫最重的层面中的骨化面积/总椎管面积做为椎管侵占率计算椎管侵占率，能更好的评估病情。

由于临床报告较少，关于颈椎黄韧带骨化症的最佳治疗方式缺乏足够的证据。如果患者有明显的或进行性的神经功能缺损，手术治疗常是首选。椎板切除术和椎管扩大椎板成形术都有望实现充分的神经减压，是既往常用的术式。有文献报道，椎管成形术的生物力学效果优于椎板切除术［12、13］。颈后路单开门术通过颈椎后路多个椎板、黄韧带的“开门”，有效地扩大了椎管容积，达到直接减压的目的。本研究结果也显示，在减压后的椎间隙水平，脊髓前后径增大，脊髓膨胀满意，脊髓功能获得一定程度的改善。

轴性疼痛是颈椎单开门手术后常见的并发症之一。有学者认为术中对棘突肌肉止点的剥离可引起颈深伸肌群的萎缩，并导致严重的轴性疼痛［14，15］。关节突关节囊牵张也被认为可能刺激脊神经后支神经感受器，引发颈部疼痛［16］。采用微型钢板固定椎板的方法较传统的悬吊法单开门术可以减少关节突关节的损伤，术中对颈伸肌群的修复也助于减少术后轴性症状。还有学者认为术前存在颈肩部疼痛的患者术后轴性疼痛的概率高［17］。本研究中也观察到了类似的现象，说明术前颈痛可能是导致术后轴性疼痛发生的另一个潜在因素。术后早期进行颈部功能康复训练有助于恢复颈椎活动度，减少术后轴性疼痛的发生。

总之，颈后路单开门椎管扩大椎板成形术是治疗颈椎OLF安全、有效的手术方法，可以获得相对满意的神经功能恢复。虽然术后可能导致轴性症状的发生或者加重，但通过一定时间的恢复及功能锻炼，一般可得到较好的缓解。

因颈椎OLF发生率较低，本研究病例较少，随访时间较短，部分患者的指标来自电话随访，在观察指标方面可能存在偏倚。对于颈椎OLF的研究仍需大量病例和长期的随访。