可视环锯技术治疗单侧神经根管狭窄症△

邹红军，胡 勇，刘锦波，吴 俊

（苏州大学附属第三人民医院骨科，江苏常州 213003）

腰椎管狭窄症是脊柱外科常见病和多发病［1］，神经源性间歇性跛行是其典型的临床表现［2］，单侧椎管狭窄往往表现为单侧神经根管狭窄［3］，如何有效地减压神经根管是治疗的重要步骤［4］。既往通过椎板开窗减压或者腰椎后路减压植骨融合内固定治疗，面临破坏腰椎后方韧带复合体，导致术后腰背部肌源性疼痛的问题。近年来，随着脊柱外科微创理念的进步、经皮脊柱内镜技术的发展及相关手术器械的不断改进，经皮椎间孔镜技术治疗单节段腰椎管狭窄症具有创伤小、操作安全、术后恢复快、临床疗效近期满意等优点，正在逐渐推广［5］。

经典的椎间孔镜技术为在保护套筒下行椎间孔成型技术，成形效率和范围均有一定的限制，本研究采用可视环锯技术，能够直视下进行椎间孔成形，并且可以根据椎间孔成形的需要选择不同位置进行椎间孔成型。本研究采用此方法治疗单侧神经根管狭窄患者32例，现报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

需要拍矢状位和横断面的MRI确定是否合并腰椎间盘突出，即是否存在盘黄间隙狭窄（图1a，1b）。侧位X线片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。术前CT可以明确是否存在侧隐窝骨性狭窄以及骨性狭窄减压范围。术前通过C型臂机定位腰椎上关节突反折部为靶向穿刺点，记号笔标记患侧皮肤穿刺点（L2/3、L3/4椎体以腰椎后正中线向患侧旁开约10～12 cm，L4/5椎体以腰椎后正中线向患侧旁开约12～14 cm，而 L5S1则旁开约14～16 cm）。

1.2 麻醉体位

俯卧屈髋屈膝体位，使用胸垫减少术中出血，记号笔根据穿刺点和靶点位置体外确定穿刺路线。常规消毒铺单。

1.3 手术操作

局部浸润麻醉采用鸡尾酒方法（10 ml利多卡因加10 ml罗哌卡因配成40 ml混合液），沿穿刺点朝靶点进行局部麻醉，18G连硬穿刺针触及上关节突后C型臂X线机确认穿刺位点满意后，置入导丝，通过导丝置入一级导杆，逐级扩张后按照TESS技术的方法置入工作套筒（图1c，1d），连接椎间孔镜，调试等离子刀头射频，0.9%生理盐水持续灌注，逐步显露椎间孔区域，明确侧隐窝狭窄区域，取出椎间孔镜，将可视环锯置于椎间孔镜外侧，将工作套筒置于上关节突腹侧靠外固定，可视下左右切除上关节突腹侧（图1e），通过髓核钳和等离子去除肥厚的黄韧带，显露硬脊膜和神经根，等离子行纤维环成形，术中嘱患者咳嗽增加腹压后观察硬脊膜和神经根完全松解（图1f），取出椎间孔镜，以强生2-0快薇乔缝线缝合1针。

1.4 术后处理

术后患者卧床休息2 h后无明显不适可下床活动，告知患者术后4周内以卧床休息为主，每日可下床活动6次左右，一次以不超过15 min为宜。患者下床前需佩戴好腰围，严格按照先侧后起的方式以减少腰背部肌肉做功。

2 临床资料

2.1 一般资料

2017年10月～2019年11月采用此技术治疗单侧腰椎管狭窄症患者32例，男性19例，女性13例；年龄46～87岁，平均（69.43±9.91）岁；其中L2/31例、L3/41例、L4/527例、L5S13例，左侧症状者占15例、右侧占17例。

2.2 初步结果

32例患者均顺利手术，无严重并发症。椎间孔镜手术时间（92.69±25.43）min、术中出血量（16.42±5.71） ml，术后住院时间（6.20±4.52）d。平均随访时间6个月以上。32例患者随访资料见表1，随时间推移，患者腰痛VAS评分、腿痛VAS评分和ODI评分均显著下降（P＜0.05）。末次随访时，依据改良的MacNab标准评估，优良率达90.6%［1］。本组患者中，有3例出现髋部残留酸痛，根性症状均得到一定程度的缓解。典型病例展示见图1。

图1 患者，女性，52岁，诊断为腰椎管狭窄症，行椎间孔镜下椎管减压术 1a:术前矢状位腰椎MRI显示L4/5腰椎管狭窄、椎间盘突出 1b:术前横断面MRI显示左侧侧隐窝狭窄 1c,1d:术中透视下置入工作套筒 1e:术中通过可视环锯直视下进行椎间孔成形 1f:术中镜下见侧隐窝减压彻底 1g,1h:术后MRI显示侧隐窝狭窄减压彻底

表1 32例患者随访结果（分，±s）与比较

表1 32例患者随访结果（分，±s）与比较

指标术前术后1 d术后3个月末次随访P值腰痛V A S评分3.0 6±1.1 6 1.9 4±0.7 2 1.7 8±0.6 1 1.5 0±0.5 1＜0.0 0 1腿痛V A S评分6.8 1±0.6 4 2.4 1±0.6 7 1.7 8±0.6 6 1.2 5±0.5 1＜0.0 0 1 O D I评分7 9.5 6±5.1 0 3 0.0 0±2.4 4 1 7.0 0±2.4 9 9.1 9±1.1 2＜0.0 0 1

3 讨论

可视环锯技术核心在于将工作通道置入后连接椎间孔镜，将可视环锯套在镜头外侧，直视下行椎间孔成形。术中将工作套筒置于上关节突腹侧靠外固定，不能过深进入椎间孔内侧；可以通过微调工作套筒和镜头来选择需要成形的区域，注意在行椎间孔成形过程中不能将可视环锯置入过深进入椎管损伤脊髓或神经，可视环锯头侧紧贴小关节突腹侧，左右环除骨质，依此方法去除上关节突增生退变骨质，直到脊髓或神经根完全松解。本研究套管置入同传统椎间孔成形技术的区别在于传统椎间孔成型技术是盲视下行椎间孔成形，增加了损伤脊髓的风险［6］，而本研究均将工作套管按照TESS技术的方法置入，即置入椎间孔Cambin三角的位置［7］。按照此方法一方面增加了关节突成形的效率，多数病例仅需要一次关节突成形即可满足手术需要（本研究中所有病例均一次成形）；另一方面避免盲视下椎间孔成形的过程中脊髓损伤的风险。

腰椎的稳定性主要依靠骨性结构和软组织结构协同保持。骨性结构中腰椎关节突关节的主要功能为辅助腰椎屈伸、侧屈，限制旋转［8］。尽管目前尚没有可视环锯行椎间孔成形的生物力学研究，对于关节突腹侧切除是否影响关节突稳定性尚没有统一定论。通过腰椎尸体标本的研究认为：腰椎关节突关节内侧一半切除仅仅影响前屈稳定，对侧屈无明显影响［9］；但当切除一侧关节突后，侧屈角度明显增大［10］。国外有学者认为：后方去除棘突及关节突关节内1/3，椎间孔面积可以增加34.2%，伸展及轴向旋转活动度明显增加，屈曲及侧屈活动度无明显变化；而侧方减压去除关节突关节前方1/3，椎间孔面积能够增加45.5%，而各方向活动度无明显改变。由于国外的研究采用了标准侧位，不能完全代表椎间孔镜入路，国内李振宙教授模拟侧后路椎间孔镜侧后方入路减压方法得出：通过7.5 mm环锯行一级截骨后对腰椎小关节的关节面及关节囊无任何破坏，因而得出对腰椎稳定性没有产生明显影响的结论［11］，该结论同本研究在末次随访时，患者动力位片未发现存在腰椎不稳表现的结论一致。而本研究同李振宙教授的区别在于，李教授采用鸭嘴状保护套管的限制，虽采用7.5 mm环锯，实际切除幅度＜4 mm，切除骨质创面为弧形面，＜180°；而本研究中采用可视环锯技术，环锯直径为7.8 mm，由于在使用可视环锯行椎间孔减压过程中并非完全贴合，故本研究偏心切除幅度同李振宙教授相仿。本研究经验认为：通过术中精确置管，仅一次可视环锯行椎间孔成形即可达到镜下显露神经根及减压神经根的目的。

椎间孔镜下可视环锯技术椎间孔成形技术同传统镜下环锯行椎间孔成形技术治疗腰椎管狭窄症的并发症一致，主要有神经根激惹或损伤［12，13］、术后感觉异常，从而导致患者症状缓解不满意、术后神经根支配区烧灼样痛麻感等。前者往往表现为激惹或损伤神经根支配区域的疼痛或者肌力减退，一般在术后一周左右出现，恢复时间长且可能最终遗留下肢运动障碍。而后者目前认为同背根神经节损伤相关，文献统计其发生率为0%～8.9%［14-16］。典型表现为钝物接触痛或者烧灼痛，往往不伴有肌力减退，可持续数周或者数月［17］。其他并发症包括减压失败、椎间隙感染、硬膜囊撕裂、血肿形成等，与传统开放手术相仿。本研究中出现3例髋部残留酸痛不适，有2例患者在术后对症支持治疗后得到缓解；还有1例术后证实存在骶髂关节炎，在经过骶髂关节封闭后，症状也得到缓解。

总的来说，经皮椎间孔镜可视环锯椎间孔成型技术在早期可有效治疗腰椎管狭窄症，使神经根得到及时彻底减压及松解，根性症状缓解明显。本研究不足之处在于样本量有限，仍需进一步多中心大样本量研究。