某院辅助用药的管控实践

严波，徐琳

无锡市第八人民医院药剂科，江苏 无锡 214000

2015 年以来，国家发布多个文件，强调加强辅助药物的跟踪管控和临床使用干预，促进临床合理使用辅助药物。 如国办发[2015]7 号文《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》、国药卫政发[2015]70 号文《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》和国家卫生计生委、国家发改委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局5 部门联合颁布的《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》[1-2]。 该院认真落实相关文件精神，采取了多项改进强化的措施，为促进辅助用药的合理使用，2016 年制定该院辅助性治疗用药目录和辅助用药使用管理规定，采用多举措辅助用药监管干预的模式，临床用药日趋合理。 该研究中对该院2016 年1 月—2019 年12 月住院患者目录内辅助用药的使用情况进行回溯性分析，了解辅助用药的使用情况，为进一步合理管理和控制提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回溯性调查法，调取并分析该院目录内辅助用药的应用数据，包括药品名称、数量、销售金额等。 调取品种以该院制定的目录为准，其中通用名相同、剂型相同而规格不同的药品，合并为一个品种。 运用Excel 软件进行数据统计分析。

1.2 方法

1.2.1 制订医院辅助用药目录 借鉴其他医院的做法[3-6]，根据无锡市社保《辅助性治疗药物使用手册》的目录，医院统计了2016 年辅助用药使用情况，制定了该院辅助用药目录、点评方法及监管措施。

1.2.2 辅助用药监管干预措施 ①实行辅助药物使用数量和金额双排名月度公示制度，医院药剂科每月对该院辅助药物用药量和金额进行双排序，报药事管理和药物治疗学委员会对排在前10 位的药品及其生产厂家进行公示。 ②实行临床医师用药监控月度通报制度，医院信息科每月通过HIS 系统，对连续3 个月排名在第1 位的辅助药物，要按照其用药数量和金额进行双排序，报医院药事管理委员会。药事管理委员会结合其专业特点和工作量进行综合评价，对排在前10 位的医师进行内部通报，由医院纪检部门对排名靠前的医师实行“诫勉谈话”，发现问题及时予以处理。 ③药事管理委员会每月通报辅助药物使用量排名和金额排名并进行分析，连续3 个月排名在第1 位的辅助药物，将实行停药1 个月处理。 再次发生上述情况，直接进入黑名单，采取控制措施，直至作出淘汰处理。 ④每月对辅助用药数量排名前5 位的实行限量供应，对连续多次出现严重药品不良反应的辅助药物，由药事管理委员会决定作停药处理。 ⑤药事管理委员会每月对辅助药物使用情况进行动态监测,发现异常及时通报，对临床提出预警，并列入重点督查对象；若发现违规情况，即实行停药处理及诫勉谈话。⑥涉嫌医疗投诉的辅助药物作临时停药处理，待做出处理结果后，由药事管理委员会酌情处理。

临床药学办公室每月点评辅助用药，点评项目包括①无使用指征用药；②超适应证用药；③疗程用药不适宜；④存在重复用药；⑤超剂量用药；⑥用法用量不适宜；⑦存在配伍禁忌；⑧溶媒不适宜；⑨超医保政策用药[7]等。 将辅助用药不合理使用情况纳入每月绩效考评，通过处方医嘱联席会最终评定后，实施一定的经济惩罚。建立辅助药品超常预警干预管理制度，针对单月使用量比上月增幅超过40%（加上增长系数）的药品和排名居前的药品进行综合分析。根据医院监察科提供对上述药品使用排名在前5 位出现异动情况的医生进行处方医嘱合理用药的综合分析。

监察室根据综合分析的结果，联合医务科和临床药学办公室对违规科室和医生进行提醒谈话，联合人事科挂钩职称晋升与年终评优。

临床药师定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出合理化建议，发放督导整改书。 临床药学办公室开展多种形式的药学知识培训，如全院培训质子泵抑制剂的合理使用，通过《药讯》、微信平台、OA 等多种方式，加强临床医生用药合理性的培训。

2 结果

2.1 辅助药品的使用情况分析

辅助用药的销售数量和金额比例均明显低于干预前。 干预后（2019 年）辅助用药销售金额较干预前（2016年）下降37.22%，辅助用药占药品销售总金额的比例下降53.74%。 见表1。

表1 监管前后该院辅助用药使用情况

2.2 监管前后该院部分科室辅助用药的销售金额及排序

该院采取辅助用药管控措施后，除职业病科病区和重症医学科因业务发展辅助用药销售金额有所增长外，大部分使用辅助用药的科室辅助用药销售金额逐年下降，特别是外科病区下降较明显。 见表2。

表2 监管前后该院部分科室辅助用药的销售金额及排序

2.3 监管前后该院药品使用情况比较

该院采取辅助用药管控措施后，2016—2018 年药占比、门诊药占比、住院药占比、门诊处方次均药品费用和次均住院药品费用5 个方面均逐步下降，而医疗收入总费用呈稳步上升趋势。2019 年药占比、门诊药占比、住院药占比、门诊处方次均药品费用和次均住院药品费用均有所上升。 药学干预前后药品具体使用情况，见表3。

表3 监管前后该院药品使用情况比较

2.4 辅助用药医嘱合格率分析

①丹参川芎嗪注射液用于闭塞性脑血管疾病及其他缺血性心血管疾病,而外科医生将其广泛用于各种因血液循环不畅引起的疾病属于适应证不适宜[8-9]，监管后外科已不再使用。

②舒血宁注射液（辅料含95%乙醇），联用头孢类抗生素可能引起双硫仑样反应，如头孢美唑3 位侧链的N-甲硫四唑基与含乙醇制剂联合使用可产生双硫仑样反应，出现浑浊，颜色为军绿色[10]。

③还原型谷胱甘肽注射剂，临床使用存在预防性使用保护肾脏的情况，属于超说明书使用。

④临床药师对全院医生进行《合理使用质子泵抑制剂》培训，质子泵抑制剂无指征预防应激性溃疡现象、长时间使用现象较监管前大幅减少。 奥美拉唑是一种CYP2C19抑制剂，需要考虑到奥美拉唑与通过CYP2C19 进行代谢的药物间存在的潜在相互作用。在氯吡格雷和奥美拉唑间已经观察到相互作用，出于预防考虑，不建议奥美拉唑和氯吡格雷合并使用[11]。 通过临床药师及时干预，临床奥美拉唑和氯吡格雷联合使用现象已大幅减少。

⑤注射用前列地尔注射液的说明书规定严重心衰患者禁用。 其加重严重心衰倾向的原因为：前列地尔虽然有保护心肌细胞，加强心肌收缩力和舒张力，又不影响心率等正性作用，但严重心衰患者心肌细胞对前列地尔的反应性可能会很差，这时前列地尔对心脏的正性作用可能会不明显，而且前列地尔可轻度扩张外周血管，有引起低血压的潜在可能性，可能会影响有效循环血量，故而禁用[12]。 处方专项点评中发现有合并心功能Ⅲ～Ⅳ级患者使用前列地尔注射液的情况,属于超禁忌证使用。

⑥管控实践前，质子泵抑制剂存在使用指征不明确，使用疗程长，病历中仅仅记录呕吐、恶心就使用，时长最多高达20 d，未能做到可口服不输注[13]。 中药注射剂存在超说明书使用、疗程长和溶媒、溶媒量选择不当的问题[14]。 管控实践后，上述现象有了大幅好转。

3 讨论

自2017 年1 月施行至今，虽然一系列的控制和干预措施改善了部分辅助药物的不合理使用，但医院的辅助药物管理仍然是一项长期而不懈的工作，需要不断地探索，总结经验和教训方法:①管控措施仍需进一步改善，并有可能存在按下葫芦浮起瓢的现象，如甲辅助药物被暂停使用而乙辅助药物用量激增。②缺乏按照国家要求纳入重点监控目录的辅助用药制定标准化的用药指南或技术规范[15]。 ③一些限制的重点监控辅助用药会以复方制剂的形式卷土重来，如复方脑肽节苷脂。 ④必须加强医院信息化建设。处方医嘱点评必须依靠信息软件的支持，如处方医嘱抽样、数据精准处理等，才能使处方医嘱点评工作事半功倍[16]。 还可以通过设定辅助药物处方权限，借鉴抗菌药物三级管理模式纳入电子病历信息系统，进行后台控制。

综上所述，辅助用药的管控需要多个部门长期的共同努力和临床医生自觉合理用药意识的提高。建立一个有效和完整的辅助药物管理和监控系统不仅有利于医院的临床合理使用药物，而且还可以大大节省国家的医疗费用和促进医疗改革的顺利发展。