我国某三级公立医院DRGs 支付制度实施情况及医疗质量评价

丁吉雪，吕元明

桂林医学院公共卫生学院，广西 桂林 541199

随着医保支付问题日益突出，医疗费用的控制成为世界各国面临的重要问题之一，诊断相关组-预付费（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）简称DRGs，是指基于国际疾病与手术操作分类的基础上，通过科学地计算每一个组的付费标准，以此对医疗机构进行预先支付的一种方法，为进一步做好医院管理与医疗费用控制工作，探索科学监管与评价方法，发挥信息化手段在监管，评价和控费工作中的作用，根据国家卫生健康委员会发布的疾病诊断相关分组收付费改革试点方案，我国自2011 年正式启动以医疗机构为单位的DRGs 付费试点工作，各试点地区在实施医保DGRs 付费制度的过程中，出现了一定的医疗问题，主要表现在医疗质量，便利性和可负担性3 个方面[1]，DRGs 付费制度作为一把双刃剑，在各地医疗卫生机构发展极不平衡[2]，一方面能够有效控制医疗费用的增长，减少平均住院天数[3]；另一方面可能会影响医疗质量。2017 年，为使各级医疗卫生机构能够通过应用DRGs 开展一系列医疗质量监控，医疗服务质量和医院质量评级工作，在试点地区选取9 家公立医院作为试点单位，并于2018 年全面完成推广、应用及维护工作，为了探究DRGs 实施后医疗质量的具体变化情况，该研究选取了一家样本医院展开调查。

1 样本医院DRGs 试点情况

1.1 样本医院基本情况

样本医院是集医疗，卫生，保健，教学，科研于一体的一家综合性医院，编制床位数千张，在中国三级公立医院监测指标考核中成绩优秀，位居试点地区榜首。2017年试点地区选取样本医院作为试点单位开展DRGs 工作，2017 年底基本完成DRGs 建设并正式实施，通过C-DRG与试点地区DRG 平台进行数据对接， 按疾病诊断相关分组付费，根据主要诊断编码（试点地区疾病诊断术语集编码）和主要手术操作编码（中国医疗服务操作项目分类与编码，CCHI）确定病种，CCHI 是由中国卫生部卫生经济研究所医学编码中心依据国际疾病分类研制的一套用于医疗服务项目的收费编码系统，目的是提高医疗效率，控制住院费用的不合理增长等。

1.2 DRGs 入组情况

数据来源于样本医院2018 年全部住院病案， 排除存在风险值特例病案和歧义病案后，按照入组病例数进行排序，共计77 942 份，其中未入组病案1 154 份，入组率约为98.55%，低于2017 年统计的试点地区37 家公立医院的99.38%的入组率[4]，入组率最低的科室为重症医学科，主要原因可能为该科室疾病复杂，患者病情危重，涉及多器官、多系统，主要诊断和主要操作的选择较为困难，入组难度大，且入组后只能按一组进行赔付，不符合临床的实际情况。 从入组病例数来看，入组病例最多的科室为消化内科，可能与该科室大量开展当日手术有关。 见表1。

表1 2018 年样本医院入组情况

2 样本医院医疗质量评价

2.1 医疗服务能力

DRGs 可以对医院服务能力进行评价，组数越多说明医院的综合能力越强。试点地区依据中国疾病谱制定全部组数为889 组。 通过试点地区C-DRG 付费平台的DRG 分组器进行数据统计，剔除有编码无权重的DRG组病例，剔除校验未合格的病例和未入组病例，经统计2017—2019 年样本医院DRG 组数不断增加，从2017 年的698 组增加到2019 年的726 组，服务范围明显扩大，2019 年医保患者共入553 个DRG 组，约占入组数的76%，与2019 年全国三级公立医院医疗DRG 组数中位数590 组[5]相比，覆盖的病种较广。 见表2。 通过分组情况发现，国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分为26 个主要诊断大类（MDC），样本医院医保患者涵盖23 个MDC，符合三级综合医院的定位，可以提供较为广泛的诊疗项目。

表2 样本医院基本信息统计

2.2 病例组合系数

病例组合系数（case mix index，CMI）是DRGs 每一个组别对应的权重系数，指总权重数与总病例数之比，CMI值与打包费用直接关联，能够体现医务人员的劳动价值、医生能力和手术难度，反映医疗服务提供单位的医疗技术水平。 经统计，2019 年样本医院CMI 指数约为1.16，较2018 年增长明显，见表2，其中CMI 值最高的病种为神经系统疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，这3 个系统的DRG 组数占所在系统总组数的比例超过50%，专业性较好。参照《国家医疗服务与质量安全报告（2018年）》，2018 年全国综合医院医疗CMI 中位数为1.016[6]，与全国相比，样本医院CMI 相对较高，说明样本医院住院患者疾病复杂程度较高，治疗难度较大，开展的手术难度较高，技术水平较高。

2.3 非计划重返率

非计划重返是指患者由于住院期间没有得到合理的医疗服务、疾病没有完全治愈导致患者在出院后因相同或相关疾病引起的非计划再次入院。根据样本医院住院病案首页进行统计，重点分析出院后31 d 内再入院的病历，比较非计划再入院患者两次住院的病种，删除主要诊断不同的病历，留下同一科室、同一病种的病历，最终得出2017 年样本医院31 d 非计划再入院率为3.361%，DRGs 试点后，2018 年为3.546%，较2017 年增加0.185%，2019 年为3.451%，较2017 年增加0.090%，均超过试点前医院非计划再入院率，见表2，说明试点后样本医院非计划住院率有所上升。

2.4 医院感染率

医院感染率是指住院患者在医院内获得的感染，主要包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。 按照医院感染统计要求，排除入院前已发生的感染或者入院时已处于潜伏期的感染，统计样本医院住院病案首页中记录医院感染次数≥1 次的住院病例，结果显示，样本医院2017 年医院感染病例占总病例约为1.569%，2018 年为2.050%， 较2017 年增长了0.481%，2019 年为2.837%，较2018 年增长了0.787%，呈增长趋势，见表2。 研究表明，我国医院住院患者感染率一直维持在为2.3%～2.7%[7]，2019 年样本医院已经超过我国平均医院感染率。

2.5 平均住院日

平均住院日（average length of stay,ALOS）是反映医疗资源利用情况和医院总体服务质量的一项综合性指标，医院通过缩短ALOS 来充分利用现有卫生资源， 提高医院运行效率，降低医疗成本，减少患者的直接和间接费用，使医院效益最大化。 根据统计，样本医院2017年住院患者ALOS 为8.35 d，DRGs 试点后，2018 年ALOS 为8.31 d，相对缩短0.04 d，根据样本情况采用Kolmogorov-Smirnov检验，数据不符合正态分布；通过非参数检验Mann-Whitney U 检验，原假设两年ALOS 完全相同，不拒绝原假设，因此两年ALOS 对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。在数据采集和分析阶段，根据样本医院盈余和亏损情况，可以发现，住院时间与医保结算成反比，住院天数超过60 d 的病例亏损非常严重，因此医院可能会减少患者住院天数，导致一定程度的医疗质量问题，影响患者医疗质量。

表3 平均住院天数对比

2.6 次均住院费用

次均住院费用是指医院住院病例每次住院花费的医疗总费用的平均数，是评价医院在合理用药、合理治疗、合理收费方面的重要指标，医疗单位通过控制次均住院费用可以控制医疗费用不合理增长。在医疗质量不变的前提下，次均住院费用越低，说明医院的控费效果越好。2017 年国家卫生健康委员会规定公立医院总医疗费用平均增幅须控制在10%以下，2018 年全国三级公立医院住院次均费用有所增长，增幅为6.03%，根据统计，样本医院2017 年次均住院费用为16 604.22元，较2016 年增幅约为8.60%，2018 年为18 017.56 元， 增幅约为7.80%，增幅有所控制，但超过2018 年全国三级公立医院住院次均费用增幅。采用Kolmogorov-Smirnov 检验，数据不符合正态分布；通过Mann-Whitney U 检验，原假设为两年住院费用完全相同，检验结果拒绝原假设，因此两年次均住院费用对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 次均住院费用对比

3 结论

综上所述，DRGs 支付制度实施后样本医院入组数提高，医疗服务范围扩大，CMI 值升高，医疗技术水平有所提升，医疗费用增长速度得到一定程度的控制，分析样本医院施行前后几个重点医疗质量指标，其中医院感染率和非计划重返率较DRGs 施行前均有上升，次均住院费用显著增加，平均住院天数无明显缩短。

4 问题与建议

首先，现阶段医保部门制订的DRGs 结算金额是按照往年标准，在实际应用中，DRGs 的成本标准一成不变,无法及时调整与更新，其次医疗卫生机构与医保部门缺乏沟通，导致在政策施行的过程中，缺少对临床医生和职能人员的培训，加上有些DRGs 试点地区所使用的疾病和手术操作编码库数量和种类远远少于实际应用[8]，地方性术语集不规范，无法准确选择病种，造成疾病与手术操作选择错误，数据上传失败。在医疗卫生机构中，职能科室对DRGs 的重视程度不够，临床路径管理不规范等都是影响医疗质量的重要因素。

4.1 医保部门

医保DRGs 是控制医疗费用不合理增长的重要管控措施，但医保基金的合理性、科学性，是能否持续推进医保DRGs 的关键所在，在推广过程中信息缺陷作为主要障碍[9]，医保管理部门结合医疗卫生机构实际运行情况以及医保数据上传情况，充分听取医疗卫生机构领导和医保负责人的意见和建议，制订合理的费用额度，以满足医疗卫生服务需求和避免浪费卫生资源。 医保管理部门与医疗卫生机构之间应当时刻保持良好有效的沟通，建立长效的沟通机制，定期组织双方领导进行深入沟通与交流，及时反馈医保管理中存在的问题与医保诉求，了解并掌握医保政策的变化和更新，规范医疗机构的医保DRGs 管理，使DRGs 管理更加科学专业，从而完善医保DRGs 管理工作，同时政府相关部门应当加强对医疗质量的监管以及医疗行为的监控，防止骗保行为发生[10]。 医保部门应细化分组方案，制定全国统一的标准，各地区再根据宏观调控、通货情况、物价水平等相关因素对付费标准进行变化和调整。 只有在正确入组的前提下，才能保证医保付给医院的费用与患者实际治疗产生费用相符合，减少医患纠纷。 完善DRGs 付费，建立健全医疗服务制度与商业保险制度，在费用核算中，加大对疑难杂症、危急重症患者的支付比重，同时加大医疗质量在三级公立医院绩效考核权重，推广运用临床路径管理有助于缩短平均住院天数、降低住院费用[11]，不断完善DRGs 设计，使费用设置更加科学合理。

4.2 医疗机构

科学的医疗服务绩效评价可以提升医疗质量，提高医疗效率,优化医疗服务流程，合理配置医疗资源，为推进公立医院的改革提供动力。目前医院病案管理主要有4 项基本工作[12]：①抓病案归档；②抓病案编码，在DRG收付费改革背景下这项工作尤为重要；③抓信息检索；④抓统计分析，结合财务报表开展医院运营分析，为领导决策提供数据支撑。 因此，医疗机构需要建立有效的激励制度[13]，调动医护人员的积极性，通过绩效考核管控医院，将DRGs 与医院绩效挂钩，建立合理有效的考核、监督、激励和奖惩机制，提高医疗服务的质量，从患者收治结构、医疗服务质量和效率等方面，确保医疗服务质量。医疗卫生机构还可以通过制定相应措施来引起科室的重视、规范医生的行为，将DRGs 数据开放给医护人员，定期举办DRGs 交流与培训会，及时沟通，反馈存在的问题，提供分析思路和解决方法。 医院管理部门应当加强病案系统和DRGs 管理系统的认识和重视，强化医疗质量意识和法律意识，强调病案管理在全流程中的重要性， 将病案管理等职能科室升级为一级职能科室，多部门共同协作[14]。 加大对DRGs 政策支持的力度，推进临床路径管理，提高病种数，入径率和完成率，优化诊疗方案，建立合理有效的监测制度，分析影响医疗质量的危险因素，降低中低风险病死率[15]，采取有效的预防控制措施，真正提高医疗效率，使医疗资源能够得到公平合理地利用，更好地服务于患者。