三维标测结合Paso软件治疗症状性频发室性早搏一例

曲丽娟 王睿

室性早搏(简称室早)，多起源于右室流出道。室早若发作频繁且集中，可引起心脏结构改变以及泵功能衰竭，是心脏性猝死的危险因素，需要及时有效的治疗[1－2]。室早标测可以采用激动标测与起搏标测，Paso软件承载于CARTO3系统中，起搏标测时结合Paso软件可以辅助术者更加精确地寻找消融靶点。笔者现报道一例症状性频发室早应用三维标测系统结合Paso软件通过起搏标测为主的方法成功消融室早。

患者男性，57岁，室早病史5年，平素规律口服胺碘酮，后因甲状腺功能亢进、肝功能异常改用索他洛尔。24 h动态心电图提示室早3 072个，以早上6：00～9：00及下午14：00～8：00多发。患者可以明确分辨出每一次室早的发作，发作时胸痛明显，并伴随有明显的心悸，已出现严重的精神负担。患者上台后监护观察30 min，室早发作少且不稳定，给予异丙肾上腺素期间未见室早发作较前增多，但患者治疗欲望强烈，遂决定三维标测指导下采用起搏标测结合Paso软件的方法继续进行手术。根据患者术前心电图(图1)预判：患者室早发作时V1导联呈左束支阻滞形态，下壁导联R 波直立，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，QRS波宽度0.16 s；Ⅰ导联R 波振幅≥0.5 mV；a VL导联QRS波呈r波，a VR 导联呈QS形态；胸导于V3～V4移行，综上所述，预判室早来源于右室流出道游离壁侧，高位并偏后。遂穿刺右股静脉，置入长鞘，注入肝素2 000单位，连接灌注管路系统，在CARTO3三维标测指导下，送入消融导管，右室流出道建模，选取患者自身室早作为对比模板，于右室流出道游离壁侧起搏标测到满意靶点，Paso软件提示起搏心电图与自身早搏相似度达98.9%(图2)，应用温控模式(温度：43℃，功率55 W ，盐水流速17 ml/min)，放电50.67 s，放电过程中早搏消失，靶点周围及肺动脉右窦(图3)上下巩固放电，从开始标测到巩固消融结束总耗时11 min，观察50 min并反复静脉推注异丙肾上腺素后原室早未出现，遂结束手术。术后随访3个月，原室早未再出现，原早搏多发时间段无不适症状。

讨论 射频消融术治疗室早技术成熟、并发症少，其中右室流出道来源的室早消融成功率可达95%以上[2]。有研究表明，射频消融术可以改善因室早造成的心脏结构和功能的损害，减轻患者精神负担，改善患者日常生活，其已经逐渐成为治疗频发室早患者或药物治疗无效、症状明显患者的首选方法[3－4]。室早的发生由身体的内外环境、运动、情绪等多个因素相互作用，造成室早发作随机性强的特点。室早导管消融通常要求室早发作频繁且稳定，单一形态早搏超过1万以上，且选取24 h中早搏发作最为频繁的时间段进行，便于激动标测。激动标测选取领先于体表25 ms以上，且单极形态为QS的点作为消融靶点，进行试消融。若消融过程中室早减少，说明消融有效。若室早发作不频繁可选择起搏标测为主的方法进行消融。起搏标测时，Paso软件会自动化比对起搏心电图与自身早搏形态相似度，量化每一个导联心电图相似程度，用百分比显示，并进行综合分析，得出一个总体相似度。根据经验认为，起搏心电图与自身室早形态相似度达95%以上，便可以试消融，我中心通常选取相似度达98%以上甚至相似度更高的靶点进行消融。Paso软件可以指导术者在三维指导下根据每一个导联相似程度微调消融导管，使其更接近满意的消融靶点。Paso软件不再仅靠视觉比对起搏心电图与自身室早的相似度，而是计算机直接得出，且可快速识别导管触碰心肌引起的早搏，可减少人为误差，更加简便快捷。

图2 三维标测结合Paso起搏标测

图3 右窦造影X 线影像