超声引导下X 线定位穿刺置管在经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术中的应用

冯 凯

秦皇岛市第一医院骨科院区脊柱骨科，秦皇岛 066000

腰椎椎间盘突出症（LDH）是骨科常见疾病，也是成年人腰腿痛的主要病因之一。非手术治疗是大多数LDH 患者的首选治疗方案，但仍有10% ～ 20%的患者因非手术治疗达不到理想效果或症状反复发作不得不选择手术摘除突出髓核以解除神经压迫［1］。经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）是治疗LDH 的经典微创术式，在把握适应证的基础上，能够代替创伤更大的开放手术。但常规C 形臂X线机引导下穿刺置管、建立工作通道的过程复杂，且X 线只能观察骨性标志，非可视下手术对经验不够丰富的术者来说难度较大；反复穿刺不仅增加手术时间，对于低年资医师及初学者而言，徒手经验尚不丰富，穿刺难度也相对较大［2］。随着肌骨超声介入技术的发展，其对骨骼、软组织等结构的实时观察在腰椎微创手术中具有较高的应用价值［3］。本研究前瞻性纳入68 例LDH 患者，探讨超声介入技术在PELD中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄18 ～ 80岁，体质量指数（BMI）正常；②单节段受累，症状与影像学变化相符；③经至少3 个月非手术治疗无明显改善；④既往无腰椎手术史或骨折史；⑤患者自愿接受手术治疗，对本研究方案知情同意。排除标准：①严重脱垂游离型LDH；②合并腰椎失稳、严重骨质疏松症、结核、肿瘤等；③先天性腰椎发育畸形影响穿刺；④合并脑血管、心脏、肝、肾等其他器官、组织严重疾病。根据上述标准，2015 年12 月—2017 年12 月，纳入LDH 患者68 例，均采用PELD 治疗，按照随机数字表法分为2 组，每组34 例，观察组采用超声引导下X 线定位穿刺置管，对照组采用常规X 线辅助穿刺置管。观察组男19 例、女15 例，年龄（52.81±7.94）岁，手术节段：L4/L520 例，L5/S114 例；对照组男20 例、女14 例，年龄（53.06±7.35）岁，手术节段：L4/L518 例，L5/S116 例。2 组患者术前一般资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批备案，所有患者均签署知情同意书。所有手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法及术后处理

观察组患者取俯卧位，保持腰椎稍向后凸，标记体表髂嵴线及后正中线，在C 形臂X 线机透视下确定患椎间隙，按术前CT 拟定的安全穿刺路径，在体表标记穿刺点。1%盐酸利多卡因局部麻醉，采用GE 730 彩色多普勒超声诊断仪，使用3 ～ 11 MHz 线性超声探头，在超声引导下采用22G穿刺针按照术前拟定角度进针（图1a）。观察并避开神经、血管、腹腔重要脏器等，超声监测下显示针尖靠近上关节突尖部（图1b），C形臂X线机正侧位透视确认穿刺针位置正确后，采用0.75%盐酸利多卡因进行上关节突局部麻醉。经穿刺针缓慢置入导丝，做7 ～ 8 mm长的切口，在超声引导下按导丝方向逐级置入扩张导管，并用环钻将上关节突部分磨除、扩大椎间孔。C 形臂X 线机透视确认工作套管置入椎间孔下1/3间隙，随后置入内窥镜，并配合生理盐水持续冲洗。在内窥镜下探查椎管，操作时注意避开神经根，用髓核钳去除突出椎间盘组织、纤维环碎片等，侧隐窝、椎间孔狭窄者可切除骨赘、增生黄韧带及部分上关节突，采用高频等离子刀进行髓核消融并行止血及纤维环修补。内窥镜下显示神经根解压、硬膜囊正常搏动、无明显出血后逐步退出手术设备。术后24 h 给予患者抗生素、甘露醇及解热镇痛药物等对症处理。术后2 ～ 3 d 可在腰围保护下下床，术后3个月内避免重体力劳动与负重。

图1 超声引导下定位标志

对照组穿刺、通道建立等均在C 形臂X 线机透视辅助下完成，手术方式、术后处理同观察组。

1.3 观察指标

记录并比较2 组患者透视次数、工作通道建立时间、手术时间、一次性穿刺成功率及围手术期并发症发生情况。术前、术后3 个月、末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［4］、日本骨科学会（JOA）评分（29 分制）［5］、Oswestry 功能障碍指数（ODI）［6］评估疼痛缓解程度及腰椎功能；末次随访时采用改良MacNab 标准［7］评价手术疗效：优，无腰腿疼痛症状，生活、工作恢复正常；良，偶发腰腿痛，但基本生活、工作不受影响；可，症状减轻，但工作、生活受到明显影响；差，症状无明显改善甚至加重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料以频数或百分比（%）表示，采用χ2检验；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。观察组透视次数、工作通道建立时间、手术时间均显著优于对照组，一次性穿刺成功率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表1）；2 组术后3 个月及末次随访时VAS 评分、JOA 评分、ODI 较术前均明显改善，末次随访较术后3 个月改善更为显著，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表1），组间比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05，表1）。末次随访时采用改良MacNab 标准评价疗效，观察组优17 例、良14 例、可3 例，优良率为91.18%；对照组优15 例、良15例、可4 例，优良率为88.24%；组间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。观察组无并发症发生；对照组发生神经根水肿2 例，经脱水、神经营养治疗后康复。典型病例影像学资料见图2。

表1 2 组疗效评估指标比较 n=34

图2 典型病例影像学资料

3 讨 论

椎间盘突出组织对神经根及马尾神经的压迫是LDH 患者腰腿痛、下肢麻木的直接原因，对于非手术治疗无效者，通过手术摘除突出组织是解除其临床症状的唯一途径。众多治疗LDH 的手术方式中，PELD 是一种具有明显优势的微创术式，临床应用也越来越广泛［8］。但PELD 手术难度较大，学习曲线陡峭，须具备良好的空间定位概念及熟练的穿刺技术，且操作不当引起的神经、硬膜囊损伤也并不罕见。PELD是否能顺利进行，取决于工作套管是否能准确到达突出髓核。选择靶点应结合患病节段、突出位置、患者体型等因素进行综合考虑，故穿刺、定位及工作通道的建立十分重要。传统C 形臂X 线机透视只能间断摄片，需要反复多次透视，增加了医患双方的辐射暴露［9］。近年来，肌骨超声介入技术在颈腰脊神经根阻滞方面广泛应用，其对腰椎骨骼、软组织等结构的实时观察使超声介入技术在PELD中具有广阔的应用前景［10］。

C 形臂X 线机透视下引导穿刺时，只能观察到责任节段的骨性标志，难以观察到附近的筋膜、肌肉、神经等组织，穿刺位置不当或反复穿刺可能损伤硬膜囊或出口神经根，导致相关并发症发生。尤其是低年资医师，因其手术经验不够丰富，相关解剖结构掌握不够熟练，导致手术时间延长，出现不必要的并发症。本研究对照组有2 例患者出现神经根水肿，考虑原因为术者手术经验不够丰富，反复穿刺导致出口神经根损伤，但因症状较轻短期即缓解；相比之下，观察组在控制神经根、硬膜囊损伤方面效果更优。超声介入技术的应用使以往难以探测的结构得以探测。有报道显示，超声能清晰显示腰椎关节突关节、椎间孔、椎间盘及神经根等重要结构，为椎间孔穿刺，尤其是为初学者，提供了一种可靠的辅助手段［11-13］。本研究结果显示，观察组透视次数、工作通道建立时间、手术时间均显著低于对照组，一次性穿刺成功率显著高于对照组，提示超声介入技术能提高靶点穿刺及工作通道建立的成功率，并降低医患术中辐射暴露［14］。超声介入技术具有软组织分辨率高、辐射小、实时动态监测、可重复性好、患者经济负担小等优点，穿刺过程中能够对穿刺针、套管的位置进行实时观察，提高操作的准确性与安全性，缩短手术时间。超声还可分辨脊柱软、硬组织的解剖学改变，从而避开穿刺危险区域［15］。

本研究纳入患者时选择BMI 正常者，以减少肥胖对超声图像的影响。但由于骨性结构限制、视野相对狭窄等局限性，超声技术难以完全代替X 线透视，因此，目前仍是辅助技术。张明博等［16］首次报道了PELD 术中单纯超声引导建立工作通道治疗LDH，通过椎间孔与周围软组织结构具有恒定关系的高回声区进行穿刺引导，以实现术中零辐射；但该方法仅为初步应用，术中仍需X 线透视来验证穿刺和置管的准确性。超声引导完全代替X 线透视还需大量脊柱超声解剖学相关研究及大样本随机对照试验研究。

综上所述，超声引导结合X 线透视定位穿刺置管在PELD 治疗LDH 中能够缩短手术时间，减少透视次数，避免反复穿刺，可提高手术效率并减少医患的辐射暴露，值得临床推广。