临床药师参与关节外科患者疼痛管理的工作模式构建及药学监护实践

张晅，陈春玲（苏北人民医院药学部，江苏 扬州 225001）

疼痛是骨科患者面临的最常见问题。国际疼痛协会将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验[1]。关节外科是以治疗各种骨关节病为主的科室，由于手术创伤大，疼痛程度较高，控制不佳的疼痛不仅影响患者术后早期的康复活动，增加血栓栓塞和感染的风险，还可引起术后慢性疼痛的发生[2]以及长期功能的恢复不佳。疼痛管理作为加速康复外科的重要组成部分，有效的术后镇痛对于减轻患者的痛苦和关节功能的恢复尤为重要。本文就本院临床药师在关节外科参与疼痛管理的工作模式进行总结，结合案例分析，探讨临床药师在关节外科疼痛管理中的作用，以期为患者提供更优质的药学服务。

1 疼痛管理工作模式的构建

1.1 日常疼痛管理工作模式

① 入院疼痛评估：常规询问新入院患者有无疼痛，使用疼痛评估量表评估患者疼痛程度并记录，对认知和语言交流能力良好者，采用视觉模拟评分量表（VAS），对语言交流困难的老年人或文化程度较低患者，采用面部表情评分量表（FPS）并结合行为、体征进行评估；② 用药风险评估：对新入院的患者采集伴发疾病、过敏史、合并用药以及药品不良反应史等情况，综合评估疼痛药物治疗中的用药风险，对存在用药风险的患者，向医师提供合理用药建议并制订适宜的药学监护计划，如有磺胺类药物过敏史的患者，避免使用塞来昔布、帕瑞昔布和艾瑞昔布等；③ 医嘱审核：利用处方前置审核软件，审核治疗药物的适应证、用法用量、给药途径和药物相互作用等是否合理，如有不合理使用，及时在线干预并与医师沟通；④动态疼痛评估：对住院患者进行药学查房，持续动态评价患者的疼痛情况，重点关注手术后第1 至2日的患者，根据药学监护计划观察镇痛药物疗效，监测镇痛药物不良反应，评估用药依从性；⑤ 患者教育：教会患者缓解疼痛的方法，如通过交谈、听音乐、看视频等转移注意力，指导用药相关注意事项，讲解药物知识，告知按时用药，提高用药依从性，疼痛管理流程见图1。

图1 住院患者疼痛管理流程图Fig 1 Flow chart of pain management for inpatients

1.2 术后镇痛方案

为了更规范地对患者进行疼痛管理，参考相关共识和其他医院经验[3-5]，并结合本院实际情况，药师协助科室制订了患者术后镇痛方案，见图2。

2 关节外科病房疼痛患者药学监护实践

2.1 提供合理建议，制订特殊患者个体化镇痛方案

关节外科收治的老年患者较多。老年人因关节软骨的生理性退行变性发生原发性骨关节炎，或是因骨质疏松在轻微创伤或日常活动中发生髋部骨折，导致关节功能严重受限和畸形，需要外科手术治疗改善生活质量。老年人的肝肾功能及代偿能力减退，影响口服药物代谢，血药浓度达峰时间、药物清除率、生物半衰期等均与年轻人不同[6]，且常同时伴有心脑血管疾病、糖尿病和骨质疏松等疾病，在围手术期药物选择方面需要谨慎。临床药师通过药学查房，仔细询问既往病史和用药情况，评估用药风险，为特殊患者制订个体化镇痛方案，保证用药的安全性。

图2 关节外科患者术后镇痛方案Fig 2 Postoperative pain management scheme for patients with Joint Surgery

案例1：患者，男，78 岁。因“双膝关节骨性关节炎（右侧重）”入院，行“右侧全膝关节置换术”，术后使用PCA（舒芬太尼＋阿扎司琼）镇痛，VAS 评分4 分，进行自控按压后疼痛未缓解。药师对患者用药风险进行评估，考虑患者2年前有冠状动脉支架置入术史，且术后使用低分子量肝素钙注射液4100 IU qd 皮下注射预防深静脉血栓，存在心血管高危风险合并胃肠道中危风险[7]，建议避免按照常规方案使用氟比洛芬酯、酮咯酸或帕瑞苷布注射，而采用心血管风险较小的塞来昔布口服并联合质子泵抑制剂使用。传统观点认为，选择性环氧化酶-2 抑制剂的心血管风险要高于非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs），但2015年9月，美国食品药品监督管理局（FDA）在充分评估非阿司匹林类NSAIDs 的心血管风险后，认为非选择性NSAIDs 同样可引起心血管风险，要求除阿司匹林外，所有NSAIDs 生产厂家在说明书中加入或更新心血管风险方面的信息[8]。有文献认为NSAIDs 的心血管风险与具体药物以及剂量有关，风险最小的是萘普生，其次为布洛芬和塞来昔布，而双氯芬酸和吲哚美辛心血管风险较大，在心血管风险高危人群中应避免使用[9]。研究表明，与布洛芬及萘普生相比，塞来昔布的主要不良心血管事件发生风险无明显差异[10]。由于患者高龄且合并使用抗凝药物，故选择胃肠道风险较小的塞来昔布。医师采纳药师意见，予塞来昔布胶囊200 mg bid ＋奥美拉唑肠溶胶囊20 mg qd po，术后第1日VAS 评分2 分。术后第2日下午，PCA 使用结束，患者夜间VAS 评分5 分，予哌替啶注射液50 mg 肌内注射后好转。术后第3日，患者静息状态下VAS 疼痛评分4 分，活动时VAS 评分5 分，遂加用曲马多缓释片50 mg bid po，后续疼痛控制良好，静息时VAS 评分＜3分，术后第7日出院。

2.2 参与治疗评估与监测，减轻药品不良反应

恶心呕吐是术后常见的不良反应，住院患者术后恶心呕吐的发生率在20%～30%。术后使用阿片类药物是成人术后恶心呕吐最主要的四项高危因素之一[11]。恶心呕吐主要发生在手术后24 ～48 h 内，不仅会导致患者不同程度的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开等[12]。药师在对术后患者进行常规疼痛评估时，应关注此类高危人群。如出现恶心呕吐的不良反应，需及时采取相应处理措施，并告知患者和家属恶心呕吐的原因，减轻其心理恐慌和焦虑。

案例2：患者，女，55 岁。因“左股骨头无菌性坏死”入院，入院后行“左侧全髋关节置换术”，术后使用PCA（舒芬太尼＋地佐辛＋阿扎司琼）镇痛，手术当晚呕吐3 次，考虑与使用阿片类药物有关，关闭PCA 并予甲氧氯普胺注射液10 mg 肌内注射。患者VAS 评分4 分，予帕瑞昔布40 mg bid 静脉推注后，疼痛控制良好，VAS 评分＜3 分，但术后第1日上午患者仍有头晕，无法饮水进食。药师主动与患者沟通，告知术后恶心呕吐的发生率约为30%，在女性中更为多见，与晕车类似，消除患者的疑虑和担心，并向医师建议加用小剂量氟哌利多。医师采纳药师建议，予氟哌利多注射液1 mg 肌内注射。当日下午患者头晕情况缓解，未再次出现呕吐。

2.3 开展患者用药教育，避免潜在用药风险

部分患者由于对镇痛药物不了解，认为服用后就会成瘾，或是认为镇痛药物都有不良反应而拒绝使用，也有患者在疼痛控制不佳时，自行增加口服药物的种类或剂量。药师在药学查房时，通过沟通交流，鼓励患者主动表达疼痛及治疗后的感受，并为其讲解药物知识，消除患者疑虑和常见的用药误区，指导患者合理用药，避免潜在的用药风险。

案例3：患者，女，70 岁。因“左肩袖损伤，左肩关节积液”入院，行“左肩关节镜下肩袖修补术”，术后未使用PCA，医嘱艾瑞昔布片0.1 g bid po 镇痛。药师在药学查房时得知患者前一日夜间疼痛控制不佳，VAS 评分4 分，在自行服用家属从国外购买的两种镇痛药物，查看后发现这两种药物分别为布洛芬和对乙酰氨基酚。药师告知患者艾瑞昔布和布洛芬不要同时服用，两者作用相似，同时使用镇痛作用增加不明显，且容易导致胃肠道或心血管不良反应风险增加，建议按照医嘱服用艾瑞昔布片0.1 g bid，疼痛控制不佳时，也可服用1片（0.5 g）对乙酰氨基酚，但注意对乙酰氨基酚片两次服药需间隔4 ～6 h，每日用量不要超过4 片。患者接受药师方案，采用口服艾瑞昔布片0.1 g bid ＋对乙酰氨基酚片0.5 g qn 方案，后续疼痛控制满意，每晚可安静入睡。

3 结语

随着工作的开展，临床药师在抗感染药物治疗、抗凝药物使用以及营养支持等方面都发挥了积极作用[13-15]。外科医师往往更关注于手术技术，药师作为专业的药学技术人员，在药物专业知识上具有优势。疼痛是关节外科患者围手术期管理的重要环节之一，临床药师在关节外科开展疼痛管理，提供药学建议、进行用药教育和患者监护，对于缓解疼痛、减少不良反应等方面都有着重要的意义。