成人腹股沟疝质量控制——以辽宁省基层医院实践经验为例

李航宇， 魏士博

（中国医科大学附属第四医院普通外科，辽宁 沈阳 110032）

自20世纪90年代末，随着中国经济的崛起、修补材料的发展以及腹腔镜等新技术的推广，我国疝和腹壁外科迎来快速发展的30年[1]。2018年发表在 Lancet的“Global Burden of Disease Study”中，我国疝和腹壁外科获得100分的高分[2]。是我国疝外科已发展到国际领先的水平？事实上，我国各类疾病的诊治水平在全国各地区的发展极不均衡，经济发达地区医疗水平远高于落后地区。我国的医疗保健访问和质量 （Healthcare Assess and Quality，HAQ）得分在不同地区间存在较大差距，其中北京最高91.5分，西藏最低48.0分。同样在我国卫生和计划生育事业发展统计公报中可看到，虽然已推行分级诊疗制度[3]，但2015年至2019年基层诊疗量占比仍从56.4%降到52.0%。这说明基层病人首诊上移的问题仍存在。导致这一问题的主要原因在于大部分基层医院的诊疗水平与省、市级医院存在明显差距。病人在基层医院无法获得规范的诊治，导致病人主动选择更高级别医院诊治。为缩小各级别医院间的差距，国家卫计委2016年发布《医疗质量管理办法》，提倡在全国范围内建立完善的医疗质量管理机制，缩小各地区诊疗能力的差距，实现专科疾病诊疗的同质化。

建立省质量控制体系的重要性

严格的质量控制（以下简称：质控）是造就高质量外科的基本要素。高质量外科具体如下：准确把握手术指征、降低并发症发生率和病死率。其结果必然伴随病人满意度上升，医疗费用下降[4]。这一原则同样适用于疝和腹壁外科。成人腹股沟疝疾病是疝和腹壁外科中主要的病种。目前我国每年腹股沟疝手术量可达150万例[5]。成人腹股沟疝质控体系的建设对于疝和腹壁外科尤为重要。为此，国家卫健委委托唐健雄牵头[6]，以上海市为试点，自2015年开始着手构建包括腹股沟疝和腹壁切口疝在内的质控体系、建立相关制度、量化质控指标，并将经验推广至全国。

我国人口众多，幅员辽阔。各省及直辖市之间自然条件、经济情况及政策不同，需要不同的策略建立质控体系。同时腹股沟疝是一种在基层医院就可治愈的常见疾病。我国目前约有50%以上的腹股沟疝手术在基层医院完成[7]。所以，构建我国成人腹股沟疝质控体系的主要工作在于基层医院的质控工作。然而我国基层医院数量众多，以省为节点可有效完成对基层医院的质控工作。另外，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的成员在各省均有一定学术影响力。在学组的支持下，逐省推广质控标准将更有效力。为此，唐健雄建立中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组医疗质控联盟，在各省设立质控中心。借鉴上海市建立质控体系的经验，结合各省实际情况，建立省质控体系。笔者医院在2018年加入此联盟，并在辽宁省范围内建立质控体系。

建立省质控体系的四方面工作

质控体系建立的主要工作如下：确立质控的病种，选择参与单位并设立组织构架，制定并实施管理制度、量化质控指标，建立省登记随访系统，统计分析数据发现问题并提出解决方案。

一、确立质控的病种

疝和腹壁外科疾病包含的疾病众多，成人腹股沟疝和腹壁切口疝是较为常见的病种[8]。因此，唐健雄等先在上海对成人腹股沟疝和腹壁切口疝进行质控。由于成人腹股沟疝是发病率最高的疝和腹壁外科疾病，全国年手术量超过150万例次[5]，在临床中最常见，所以辽宁省在进行质控体系建设工作时，先开展对成人腹股沟疝的质控工作。未来在此工作基础上，完成腹壁切口疝、造口旁疝以及食管裂孔疝等其他疝和腹壁外科疾病的质控。

二、在省范围内建立质控联盟

任何体系制度的推广都需参与单位的积极配合。如何选择参与单位并充分调动其积极性是工作的重要内容。需借助各学术团体的影响力和地区的政策扶持，逐级设立质控中心，并增强对基层的监督指导工作。

在省范围内遴选适合的医院加入质控联盟，是开展质控的基础。腹股沟疝作为普外科的常见疾病，在各级别医院均可完成诊治。结合国家推进分级诊疗制度的政策，逐级构建省内各级医疗机构的合作体系，可提升质量控制工作的效率。所以，笔者医院借助辽宁省医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，联合辽宁省影响力较大且手术量较多的8家市级及以上医院，将其疝和腹壁外科治疗设立为市级质控中心，再由市级中心联合区域内市级及以上医院共同完成质控工作，并推选出适合的县级医院作为县级质控中心。最后由县级中心联合其周围的县级医院，对所属村镇卫生机构共同完成基层医院的质控工作。

这种逐级管理的组织架构工作效率高，但对构架底层单元控制力易被逐级削弱。在质控制度实施的过程中，容易因管控力度不够出现问题。因为大量成人腹股沟疝病人需在基层医院诊治，所以基层医院的质控工作尤为重要。为此在建立质控联盟时，将更多的县级医院纳入质控联盟，以水平管理模式，增强对县级医院的控制。笔者医院在2019年8月借助成立全国卫生管理协会疝和腹壁外科专业及临床研究分会第十二届学术委员会的机会联合辽宁省63家基层医院参与质控工作。

另外，积极寻求相关政策扶持，推进工作的开展。2017年11月，笔者医院借助省重点研发指导计划项目开展辽宁省腹股沟疝发病情况与危险因素的调查研究。2018年11月，笔者申报的辽宁省腹股沟疝手术规范化诊疗技术推广项目作为辽宁省基层卫生适宜技术推广项目获批。遵循各县选取1个医院的原则，在辽宁省的县及县级市中选取29家具有代表性的县级医院。借此机会与29家县级医院完成初步的诊疗现状调研，以及腹股沟疝规范化手术的质控工作。

三、量化质控指标

所有外科质量管理工作中，建立并执行基于循证医学基础的制度非常重要。外科质量评价体系包括基础设施评价、过程评价及结果评价3个方面。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会和中华医学会共同制定《成人腹股沟疝诊疗质量控制标准》，并在2018年1月对各类修补术式的占有率、术后早期并发症发生率及病人健康教育接受率等12项质控指标进行量化。各省进行成人腹股沟疝质控工作时可遵循这一标准。对于质控工作，最大的难点在于对制度的执行，以及各项指标的监控。在构建质控体系之初，需对本省的现状进行调查，了解实际情况，调整策略，做到有的放矢。

以我省经验为例，因为成人腹股沟疝质控的主要工作在基层医院，所以在建立省质控体系之初，先对基层医院的诊疗现状以及农村地区成人腹股沟疝的患病情况进行调研。调研包括实际开放的床位数、专科布局、专科医师数量、手术量及各类修补术式的占有率等数据。通过发放问卷的形式进行调研，完成2019年辽宁省内20个农村地区成人腹股沟疝患病率及危险因素的调研工作。被调研人群为农村≥16岁的常住人口，最终样本量为14 058例。

虽然此次调研获得的客观数据有限，但对于质控工作的开展意义重大，现将调研发现的主要结果分享如下：①县级医院床位充足，腹股沟疝手术量大。自2009年，中共中央国务院提出进一步健全以县级医院为龙头的农村医疗卫生服务网络，我省大力发展县级医院并获得初步成效。多数科室床位在40张左右。多数科室腹股沟疝手术量在150例左右。大部分病房运行良好，床位使用率中位数为90%（32.29%～109.00%），高于2015年全国二级医院的床位使用率（84.10%）。

县级医院缺少疝和腹壁外科专科医师。随着县级医院的扩建，参与腹股沟疝诊疗工作科室的床位增长，同时腹股沟疝手术量也迅速增长。虽在国务院政策的扶持下，县级医院吸纳大量医疗人才，但此次调研发现在县级医院没有专业从事疝和腹壁外科的专科医师。腹股沟疝诊疗工作都由普通外科和泌尿外科的医师兼职完成，甚至兼职的医师数量也很少，仅30位。此次调研还发现，巨大阴囊疝和复发疝等复杂腹股沟疝病人也在县级医院诊治，占腹股沟疝手术量的7.78%。大量腹股沟疝手术及复杂病例的诊治都需要更多疝和腹壁外科专科医师，缺少专业人才的问题势必影响医疗质量。所以，如何快速在基层医院培养合格的专科医师，将是我省质控工作未来的重点之一。

调研的农村地区成人腹股沟疝患病率高。调查结果显示，辽宁省部分农村地区2019年成人腹股沟疝患病率为8.61‰。国内研究显示，成人腹股沟疝的发病率在3‰～6‰[9]，其中2000年上海城市地区的患病率为3.60‰[10]，2005年天津城市地区的患病率为2.00‰[11]，可见调研地区的患病率较高。由于腹股沟疝是一种通过手术可完全治愈的疾病，因此导致其患病率高的原因有病程长（诊疗不及时或病人拒绝手术）和发病率高两方面。此次调研还发现，121例腹股沟疝病人中，56例手术治疗，手术率为46.8%。目前国内对于成人腹股沟疝手术率尚无统计数据。但客观分析，超过半数病人未手术会导致此地区患病率升高。进一步走访后发现，村镇医师本身对疾病的认识不足，同时农村缺少腹股沟疝的科普义诊活动。所以，农村病人认识不到腹股沟疝的危害，在出现相关体征后不愿意就医。另外，随着城镇化发展以及医疗体制改革，县级医院迅速发展，大量村镇卫生院的优秀人才进入县级医院工作，村镇卫生院等基层医疗单位萎缩，也加重这一现象。所以，在未来工作中，需提升村镇卫生院医师对疝和腹壁外科相关疾病的诊断能力。可鼓励县级医院的专科医师与村镇医师建立联系，通过基层医政体系进行继续教育，并定期义诊或发放科普材料等。

组织修补手术比例高。此次对部分农村地区的调查发现，完成腹股沟疝手术治疗的56例中，选择组织修补未应用补片的病人27例（48.21%）。在部分县级医院的调查中，组织修补手术比例最高的一家县级医院为56.79%。目前国内对于成人腹股沟疝组织修补手术的比例尚无统计数据。对于这一问题，唐健雄等[7]建议在质量控制时，可选择组织修补技术治疗成人腹股沟疝，其疗效佳、应用广泛，从经济学方面考虑也符合我国国情。但该结果提示，腹股沟疝无张力修补原则在我省县级医院范围内还需进一步推广。同时，由于初次调研收集的数据有限，目前诊疗过程评价工作时，对术式选择缺少量化的质控指标。未来工作中，需全国同道共同探讨，设计更详细的质控指标，收集详细数据，进一步分析研究。

被调研的县级医院的科室中，有11家开展腹腔镜腹股沟疝手术。大部分医院的年腹腔镜腹股沟疝手术量约在20（1～52）例次，腹腔镜腹股沟疝手术率约10%（1.27%～49.52%）。所以，未来质控工作中，腹腔镜手术的规范化推广是重点之一。近10多年来，腹腔镜腹股沟疝修补术在辽宁省发展迅速，我省质控联盟中的8家市级质控中心已熟练掌握规范化的腹腔镜技术。2018年，笔者医院疝和腹壁外科的腹腔镜手术率达61.99%。腹腔镜腹股沟疝修补术具有创伤小、康复快和术后早期疼痛轻等优点。虽费用较高，但很多病人选择腹腔镜手术。随着基层医院所在区域经济的发展，越来越多的病人选择腹腔镜手术。各县级医院大量引进腹腔镜设备，基层医师开始学习并逐渐掌握腹腔镜技术。我省基层医院在新技术的开展过程中，医疗质控工作尤为重要。需为基层医师提供学习规范化手术技术的更多途径，缩短学习曲线，降低术后并发症发生率，提高医疗质量，节约医疗成本。

四、建立省登记随访系统

登记随访系统是基于互联网搭建的数据库[12]，动态监测和客观评估疝外科临床工作中的诊疗效果，可及时发现手术、材料相关的不良事件。腹股沟疝疾病注册登记随访系统的构建，可充分了解各级医院诊疗现状的具体情况，进一步反映质控体系建立后的持续质量改善情况。注册登记随访系统是保障医疗质控工作开展并持续优化医疗质量的基础。为此，1992年瑞典最早开始建立疝病数据库[13]。随后 1997 年丹麦[14]、2009 年德国[15]、2012 年欧洲[16]及2013年美国[17]都建立各自的注册登记随访系统。2017年12月29日中国疝病登记随访系统正式发布上线[18]。

登记随访系统的本质是一个网络数据库，其主要工作是录入各类数据，所以确保录入数据的质与量是重点和难点。以省为单位分区建立登记随访系统可提高数据同质化程度，有利于确保数据录入的质量。同时各省由于质控制度及指标的差异，注册系统登记的项目不同，因此各地区汇总数据后统一完成登记，有助于统一各项指标，提升工作效率。各省建立注册登记系统后，不仅便于上传数据至全国登记系统，也利于各省及时发现域内质控工作的问题，尽早纠正，确保医疗质量持续提升。

在中国疝病登记随访系统的基础上，结合我省调研发现的问题，笔者医院设计辽宁省成人腹股沟疝注册登记随访系统，并计划与省内各级医院开展合作，初步尝试在省内8家医院开展试运行工作。目前已有2家县医院完成229例的注册工作。在试运行过程中发现需要改进的地方：①各医院病历结构及书写不同。病历同质化，是医疗质控的重要工作之一，也是注册登记随访系统采集数据的重要来源。因此，设立结构化的标准病历尤为重要。对此，借鉴上海质控工作的经验，沿用其标准化病历范本，将其推广到各级医院。②录入耗时长，完整录入1份数据平均需15 min。目前已尝试通过优化问卷结构，应用手机端完成录入工作等形式提升录入效率。疝病注册系统的运行，为直实世界研究的开展提供坚实基础[19]。未来我省将通过腹股沟疝注册的持续运行，逐年积累大量临床数据，掌握诊疗基础现状，持续改善诊疗质量。

五、开展多种形式的学术活动并建立培训体系

医师的主观意愿是做好质控工作的重要环节。其主观能动性决定能否严格执行制度，积极学习并遵循规范化治疗的原则，认直随访并录入数据，以及根据反馈结果及时发现并纠正问题。医师主观能动性是内在动力源，来自于救死扶伤的使命感、职业操守和人类不断追求、自我完善的精神。外在动力源则来自良好的环境氛围以及奖惩机制。所以，在进行质控体系建设时，需常开展学术活动，构建积极活跃的学术氛围。为此我省申请多项省级和国家级继续教育项目，并通过各种新颖的形式，充分调动质控中心医师的积极性。如邀请全国知名专家一对一辅导，帮助提升基层医师的规范化手术技术，手术视频比赛，疑难病例讨论，以及学术辩论等。

专科人才是保障医疗质量的基础。正如我省调研中发现的问题，基层医院专科人才短缺。如何快速将基层医师培训成专科人才，是我省质控体系建立的难点。为解决这一问题，我省借鉴国内其他医院的经验，积极为基层医师创造学习机会。通过短期培训或长期进修的形式邀请基层医师到市级质控中心学习规范化的诊疗技术。同时组织省内专业医师、邀请国内专家组成顾问团，协助县级质控中心举办各类学术活动，推广规范化诊疗技术以及质控经验等。

展 望

成人腹股沟疝疾病质控是一项持续性工作，任重道远。未来我省将以完成辽宁省成人腹股沟疝注册登记随访系统为工作重点，逐年积累并分析注册系统的数据，完成省内更多县级医院诊疗现状的第二轮调研。加深与基层医院的合作，通过多种形式的学术活动，推广并执行质控制度及规范化治疗原则。增加市级质控中心的数量，邀请各级别医院加入疝病注册系统共享数据，不断完善和持续运行注册系统，为我国腹股沟疝疾病的直实世界研究提供长期数据积累。随着省内各级别医院加入完整的合作体系，提升诊疗规范性，逐步实现省内腹股沟疝疾病诊疗能力的规范化及同质化，开展更多有价值的临床研究。