造口旁疝的修补方式与预防

陈 浩， 姚琪远

（复旦大学附属华山医院外科，上海 200040）

造口旁疝是肠造口病人的主要远期并发症之一。造口旁疝的发生率各有不同，报道结肠造口病人的造口旁疝发生率可达4.8%～48.0%[1-2]，而回肠造口的发生率在1.8%～28.0%[2-3]。基于中国庞大的人口基数，造口旁疝发生的例数较多。

造口旁疝虽是良性病变，但往往导致造口旁腹壁膨出伴坠胀、疼痛，造口袋贴合不佳出现排泄物渗漏而严重影响生活。更严重的是出现肠管嵌顿而不得不急诊手术。这些都是造口旁疝需治疗的指征，而手术是唯一有效的方式。

分型与临床意义

造口旁疝有多种分型方式，如Devlin和Kingsnorth 分型[4]、Gil和 Szcepkowski分型[5]及 Rubin分型[6]等。目前临床上多用2014年欧洲疝协会造口旁疝的分型[7]。Ⅰ型：小型造口旁疝，疝环直径≤5 cm；Ⅱ型：小型造口旁疝，疝环直径≤5 cm，伴切口疝；Ⅲ型：大型造口旁疝，疝环直径＞5 cm；Ⅳ型：大型造口旁疝，疝环直径＞5 cm，伴切口疝。分型对指导临床手术方式选择、术前准备及修补范围的确定有一定意义，故被临床医师采用较多。

修补方式

造口旁疝有多种手术修补方式。局部筋膜缝合修补的术式已有很多研究证实其复发率较高，原因可能是张力性修补[8]。这是因为与切口疝不同，由于造口肠管的存在，缝合疝环不能完全关闭缺损，因而目前很少使用缝合修补。造口移位的修补，不仅原造口部位的修复有一定的复发率，新造口的位置会再次出现造口旁疝的问题，且增加手术操作难度及创伤，目前临床使用很少[9]。造口旁疝开放补片修补术包括 Keyhole[10]和 Sugarbaker[11]。Keyhole 术式是将补片剪出造口肠管通过的孔道，然后将补片开口围住造口肠管后再缝合补片，并固定补片于腹壁。Sugarbaker术式是将补片直接覆盖缺损及部分造口肠管。造口旁疝开放补片修补术式存在的问题是，手术创伤大，手术切口距离造口相对较近，导致切口或补片感染的风险增加，术中视野受限，补片的确切固定较困难。开放补片修补术后复发率高达23%。

腹腔镜造口旁疝补片修补术式可弥补开放术式的一些不足，如创伤小、感染发生风险低、分离腹腔粘连直观清晰、固定补片确切、安全方便等。1998年，Porcheron[12]首次报道腹腔镜造口旁疝补片修补术。目前经典腹腔镜造口旁疝补片修补术是Keyhole、Sugarbaker和 Sandwich术式。腹腔镜Keyhole术式在2002年由LeBlanc等[13]报道。2007年，Berger等[14]报道腹腔镜Sandwich技术。国外文献的术后随访数据发现，Keyhole术式的复发率较高，为8%～73%[15-16]。复发多为疝环关闭不全、围绕造口肠管的“补片环”后方空虚、膨出扩大后出现缺损。由于补片环边缘多较僵硬，导致疝入的肠管发生嵌顿的风险增加。Sugarbaker和Sandwich术式复发率较Keyhole低[17]。Sandwich术式由于需放置2张补片，增加费用，也未解决疝囊内堆积造口肠管影响外观及排便功能等问题，因此临床上多建议使用腹腔镜Sugarbaker术式修补造口旁疝。

以上3种术式均为全腹腔镜造口旁疝补片修补术。2009年，笔者在开展以上3种修补方法5年后，总结发现全腹腔镜补片修补，尤其是Keyhole术式，除有较高的复发率，还存在一些难以解决的问题。疝囊内多有盘踞、粘连冗长的造口肠管，全腹腔镜下难以很好处理这段肠管，造成修补术后外观不佳，且影响造口排便功能。对于伴有造口狭窄、造口过大、造口肉芽肿、造口肠管内肿瘤和息肉等问题，全腹腔镜下都无法很好处理。气腹导致腹壁张力较大及造口肠管的影响，全腹腔镜下确切缝合关闭缺损也较困难。基于以上问题，笔者提出Lap-re-Do的修补术式[18]。手术操作是：腹腔镜分离腹腔粘连，回纳疝内容物，游离造口肠管。然后开放下原位环状切口拆除造口，缝合关闭疝环。再腹腔镜放置及固定补片。根据肠管长度选择Sugarbaker或Keyhole的补片放置方式。除非肠管过短不能贴合腹壁，一般尽可能选择Sugarbaker术式。然后切除冗长的肠管，使造口肠管出腹壁呈短直状态。在原造口位置重做造口。可一并处理造口狭窄、过大、脱垂或肉芽肿等问题。利用开放的腹壁切口，对分离粘连时可能的肠管损伤进行检查与处理。Lap-re-Do术式结合开放与腹腔镜手术各自的技术优势。腹腔镜分离粘连及固定补片更清楚、安全、可靠，确切关闭疝环，去除多余的造口肠管，较好地达到腹壁外观好、排便功能改善的目的。原位造口既满足心理需求又便于生活护理，最重要的是有效降低复发风险。

造口旁疝的修补手术方式虽有多种选择，但仍有问题待解决。如合成补片置入腹腔内引起的补片感染、侵蚀肠管及复发后处理更困难等。促使探索新的解决方式，如腹膜前补片修补的腹腔镜造口旁疝术式等[19]。这些还只是初步探索。对于手术技术、适应证、禁忌证等还需更多的经验积累。

不同造口方式的造口旁疝处理

由于疾病治疗的需要，造口方式和部位不相同，导致造口旁疝的处理复杂多样。造口有结肠和回肠，有暂时性和永久性，有单筒、双筒和襻式。

非永久性造口的造口旁疝，如末端回肠保护性造口，可将造口回纳腹腔后，原造口旁疝就成为切口疝，修补变得相对容易。但建议根据具体病情一期或分期进行补片修补。分期修补是先行回纳造口，缝合关闭缺损。如有复发二期再行补片修补，确保不会因吻合口问题而导致补片修补失败。

襻式或双筒造口的造口旁疝直接修补往往很困难，甚至难以修补。有些襻式或双筒造口是临时性的，如保护性造口，可将造口回纳后修补切口疝。有些是因远端吻合口狭窄等问题的永久造口。这需先解决远端狭窄，切除狭窄肠段重建吻合或切除狭窄段肠管近端造瘘。然后回纳原襻式或双筒造口，修补缺损。这种处理需分步、分期进行，以确保吻合肠管的通畅和补片修补的成功。

回肠代膀胱造口的造口旁疝[20]，其特点是腹腔粘连多较广泛致密，造口肠管与双侧输尿管吻合，且系膜血供单一。手术与结肠造口旁疝有所不同。关键在于术中分离粘连需仔细操作，避免损伤输尿管和系膜血管。否则需重新造口或行双侧输尿管造口。不仅修补手术失败，还会导致病人较大手术创伤、生活及护理不便。回肠代膀胱造口旁疝修补术式多建议行全腹腔镜Sugarbaker术式，修补效果较好，且极少出现复发及梗阻。

关于预防

造口旁疝是造口病人主要的远期并发症，处理相对棘手，疗效不佳。因此，预防造口旁疝受许多临床医师重视。国内、外研究认为，造口的位置与造口旁疝发生率相关。Pilgrim等[21]研究发现，腹直肌造口相对于腹直肌外造口的造口旁疝发生率低。也有研究认为，腹直肌造口相对于腹直肌外造口，其造口旁疝发生率差异无统计学意义[22]。腹膜外造口可降低造口旁疝的发生，但有相反意见。2017年，Patel等[23]研究认为，在造口旁疝发生率上无证据支持经腹直肌造口优于腹直肌外造口，也无证据支持腹膜外造口优于经腹造口。造口时置入补片预防造口旁疝的发生是关注的焦点。随机对照试验研究表明，预防性植入补片可明确降低造口旁疝发生的风险[23]。2017年欧洲造口旁疝治疗指南[24]也推荐造口同时置入补片，预防造口旁疝的发生。然而，近期研究显示预防性植入补片并不能显著预防造口旁疝的发生[25]。在国内，造口同时预防性放置补片并未被广大医师和病人所接受，不仅因其存在争议，还在于需要支出额外的费用、增加手术操作及并发症的风险。

肥胖与造口旁疝

世界范围肥胖人口越来越多。全世界大约1/3的人口处于超重或肥胖状态。中国的肥胖人口近1亿。造口旁疝人群中，肥胖或超重也较多。肥胖本身是造口术后造口旁疝发生的重要诱因[26-28]。对于合并肥胖的造口旁疝，是同时解决肥胖和造口旁疝还是分期解决有不同意见。有研究认为，在身体条件较好的病人同时行减重和疝修补手术是安全的。但有研究认为，一期行两个手术增加手术并发症及再次手术的风险。是否一期或分期行减重和疝外科手术，取决于病人的病情和医师的经验，也需更多的临床经验总结。肥胖合并腹壁疝外科治疗中国专家共识（2021版）[29]认为，体质量指数（body mass index，BMI）≤27.5 kg/m2的病人，可直接行腹壁疝修补。BMI＞27.5 kg/m2且≤47.5 kg/m2的病人，可先行减重干预，然后行腹壁疝修补，或减重手术与腹壁疝修补同期进行。BMI＞47.5 kg/m2的腹壁疝病人，应避免减重和疝修补同时进行。腹壁疝的急诊手术不受BMI限制。根据造口旁疝病人的肥胖程度及疝的状态（是否经常嵌顿等）合理选择两者的手术关系，以期安全有效地治疗造口旁疝。

生物补片的应用

造口旁疝相对于其他腹壁疝，临床医师可能更关注和担心感染的发生，而合成补片发生感染的处理会非常棘手。合成补片在造口旁疝修补术后出现补片侵蚀的问题也有报道，虽然这些问题与手术操作有关，但临床医师仍希望有更合适的修补材料能弥补合成补片的不足。有研究发现，生物补片在腹壁疝修补中预防感染的发生优于合成补片[30-31]。因此，2010年美国腹壁疝工作组建议在清洁有潜在污染的伤口使用生物补片，当然也强调需更多的临床证据[32]。但在复发率方面，有研究表明生物补片并不优于合成补片，并强调使用生物补片最好加强修补，桥接修补复发率更高，且生物补片费用较高[33-3 4]。临床上无足够数据显示，生物补片应用于造口旁疝的修补相对于合成补片的优势。术中采取严格管控感染的措施后，使用合成补片导致造口旁疝感染的病例并不常见。

造口旁疝是腹壁疝中处理最难、复发问题突出的疝，在手术技术、方式、伴随疾病的处理及并发症的防治等问题需探索和解决。相信随着手术技术的进步和材料学的发展，造口旁疝的疗效会越来越好。