腹腔内和腹膜外微创技术治疗腹壁切口疝的思考

李健文， 乐 飞， 张 云

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海 200025；2.上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科，上海 201203）

腹壁切口疝种类较多，本文所指的是无手术史的腹壁疝和术后切口疝。腹壁切口疝可通过开放或腔镜治疗。腔镜腹壁切口疝修补术（laparoscopic ventral and incisional hernia,LVIH）的主要术式是腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh,IPOM）[1]。近年来，各类微创非腹腔内补片修补术（minimally invasive non intraperitoneal mesh,MINIM）[2]逐渐兴起，其中腔镜腹膜外修补术 （endoscopic extraperitoneal repair,EER）进展较快，在LVIH中占有一席之地[3]。本文结合文献和自身经验，分析IPOM和EER，以探讨LVIH的进展方向。

IPOM

IPOM由美国LeBlanc等[1]于1993年报道,首次提出“腹腔内”修补理念，颠覆了开放手术“腹壁”修补的原则，开创了治疗腹壁切口疝的新思路。

一、IPOM的特性

在“腹壁”向“腹腔”的转变中，IPOM有很多获益[4]，最重要的是解决了被称为“Achilles heel（致命弱点）”的切口并发症问题[5]。IPOM具有微创、恢复快、住院时间短[6]等特点，开展初期即受到青睐。但IPOM也带来新的问题，如术中肠管损伤、术后血清肿、膨出、疼痛以及补片相关并发症，包括肠梗阻、肠瘘、侵蚀等[7]。

“肠管损伤发生率为1.8%”被多次引用，该数据出自2007年LeBlanc等[8]的报道。事实上，分离粘连时肠管损伤发生率不止1.8%，及时发现可不改变手术预案。更让人担心的是隐匿性损伤导致迟发性肠瘘，发生率高于开放手术[3,8]。

术后并发症多与缺损关闭、补片固定等有关。我国专家共识对这些操作均作详细阐述[4,9-10]，显著改善并发症发生。还需重视一种新型并发症，即深部血清肿[11]或包裹性积液[7]。液体积聚补片与脏器间，不易吸收，感染率高，发生机制与开放手术不同[7]。

随着技术进展，IPOM总并发症发生率与开放手术无异甚至更低[12]，但腹腔内并发症越来越被重视。担忧是必然的，但因此就放弃IPOM较可惜。IPOM的初衷和本质就是“腹腔”操作，无法替代。在“腹腔”操作带来获益的同时，也应充分认识腹腔内并发症发生的危害性。把握适应证，遵循技术原则，研发更好的材料，使并发症发生率降至最低。

二、IPOM的疗效和现状

IPOM和Sublay是目前应用较多的两种术式[3,6,13-15]。丹麦国家数据库[16]对IPOM与开放手术进行比较，显示IPOM再手术率较低，复发率和并发症发生率差异无统计学意义。欧洲Herniamed数据库[17]对IPOM与Sublay进行评价，IPOM术中并发症发生率较高，术后总并发症、普通并发症发生率及再手术率较低，复发率和慢性疼痛发生率差异无统计学意义。IPOM和Sublay的总体疗效逐年上升[12]。

但从Herniamed数据库具体数值来看，Sublay并发症发生率和再手术率几乎是IPOM的3倍，这是不正常的现象。分析原因是基线的高度异质性所引起[12]。此外，在欧洲，IPOM多用于宽度≤8～10 cm的缺损[3]，难度略低，因此疗效会好一些。

德国Dietz等[18]对9项随机对照研究进行荟萃分析，发现IPOM与开放手术在并发症发生率、再手术率、复发率上均无差异。其指出无论哪种手术，都能显著提高病人的生活质量。但术式比较基线很难一致，需建立新的研究模型才能得出准确的结论。

IPOM和Sublay具有完全不同的修补理念和层次，孰优孰劣尚无结论[19]。IPOM的优势在于空间，为了享用空间需干扰腹腔；Sublay优势在于层次，为了创建层次需分离腹壁[2]。两者出发点不同，各取所需。试图以疝分型来对应术式难以达成共识，因缺损部位、大小等变量远不足以界定手术方式[20]。另一方面，IPOM和Sublay的适应证有较多的交集，在共有范围内术式选择取决于临床经验。同时有必要进行基线一致的高级别前瞻性研究，以评价直实疗效。在共有范围外探索延伸维度也是需要做的研究。我国疝和腹壁外科学组正在起草新版IPOM共识，将对这些焦点问题进行探讨。

2015年左右，法国IPOM和Sublay比例约为26%和 30%[21]，德国 IPOM 约为 26%[12]，美国 IPOM约为31%[22]。据Herniamed数据库统计，2013年至2019年，IPOM从33.8%降至21.0%，Sublay从32.1%升至41.4%，单纯缝合（10.0%）、开放IPOM（12.4%）、Onlay（4.8%）比例不变[12]。对数据进一步分析，发现如下：①IPOM（腔镜+开放手术）仍占有较高比例。②数据库分析并未纳入腹壁疝，而腹壁疝更适合微创治疗[23]，如一并统计，IPOM比例会有所增加。这也反证早期IPOM可能被过度使用。③EER等新技术比例逐渐增长，7年间从4.5%升至10.0%[12]。尽管比例不高，但改变了治疗格局。今后实施LVIH，需同时掌握IPOM、EER等多种术式，采用个体化治疗。

三、IPOM的衍生术式

（一）杂交IPOM

杂交IPOM（hybrid-IPOM，h-IPOM）初衷是治疗复发或复杂切口疝。技术早已存在，但概念是由希腊Griniatsos等[24]于2009年首次提出。在其报道中，开放操作用于粘连分离，腔镜用于固定补片。

印度Sharma等[25]对h-IPOM进行荟萃分析，血清肿、切口感染、慢性疼痛、复发等均在可接受范围。指出h-IPOM兼顾开放手术和腔镜的若干优势，可选择性用于复杂切口疝。并建议制定h-IPOM标准化流程。芬兰Ahonen-Siirtola等[26]报道一项多中心随机对照研究，IPOM与h-IPOM的复发率和术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）差异无统计学意义。术后1年与术前相比，生活质量明显改善。

对于上述报道，笔者体会如下：①h-IPOM扩大IPOM适应证，简化部分操作难点，对于复杂疝有临床应用价值[27]。②对于简单疝，不建议常规使用h-IPOM，应重新评估是否可选择开放手术或IPOM。③开放手术的目的已从粘连分离转为缺损关闭。腔镜下如能有效关闭缺损，通常无需杂交。皮肤、疝囊等处理并非必需。④如腔镜分离粘连，转为开放修补是否属于杂交范畴，需达成共识。

（二）开放IPOM

2018 年，Köckerling 等[28]对开放 IPOM（open-IPOM，o-IPOM）与IPOM进行配对比较，发现o-IPOM，尤其是桥接o-IPOM，有较高的术后并发症发生率（20.4%）和复发率（12.6%）。 2021 年，Köckerling等[29]对o-IPOM和Sublay进行分析，两组术中总并发症、普通并发症发生率以及再手术率、复发率等方面差异无统计学意义。o-IPOM术后疼痛发生率高于Sublay。

笔者观点如下：①上述报道有偏倚。o-IPOM多为复杂病例，疗效欠佳不代表术式缺陷，如选择IPOM或Sublay，疗效可能也不尽如人意。②开放手术选择Sublay，腔镜手术选择IPOM，可最大限度体现各自的优势。但在特定情况下，如巨大切口疝桥接修补时，o-IPOM是合理的选择。既可使用大补片，又可避免腹壁过度分离。③IPOM和o-IPOM有各自的适应证，不应有太多交集。缺损能关闭不建议首选o-IPOM。因为离开腔镜，腹腔内操作会失去优势。④IPOM初衷是腔镜修补。IPOM层次最深，为何会有“onlay”一说？正是因为在腔镜视野下，腹腔成为最浅的层面。“onlay”充分诠释了腔镜的特性，开放手术借鉴IPOM名称，逐步形成o-IPOM的理论体系。

EER

最初20年，IPOM稳步开展，在LVIH中占据主导地位[30]。近年来，各类MINIM逐渐兴起[2-3,31]，丰富了LVIH 形式。MINIM 有肌前（Onlay）、肌后（Sublay）、腹膜前等层次。对Onlay本文不做讨论。腔镜Sublay和腹膜前应用较多，术中常需联通，本文统称为EER。

EER并不是新技术。早在1996年和2002年，就有腰疝经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal,TAPP）[32]和半月线疝全腹膜外修补术（totally extraperitoneal,TEP）[33]的个案报道。2014年，国际内镜疝学会（IEHS）[6]在指南中指出，EER可作为下腹部或中小腹壁切口疝的选择，并由经验丰富的医师实施。2019年，IEHS指南更新，我国5位专家带领中青年医师参与编写。新版指南[3]较大篇幅介绍了包括EER在内的各种MINIM新技术。

一、EER的术式

（一）不经腹腔的EER

2015 年，MILOS（mini/less open sublay）[34]的提出极大推动了EER进展。MILOS是经脐微/小切口Sublay，中、小缺损开放进行，大缺损通过特制的腔镜光管完成，可随时转换为腔镜MILOS（endoscopic-MILOS，EMILOS）[35]。

根据文献报道，切口＜补片长径的1/4可称为MILOS[34]。为什么一个小切口Sublay会被广泛接受呢？分析有如下原因：①MILOS取自爱琴岛上Melos小岛的谐音，朗朗上口。②MILOS、EMILOS代表新的理念，即微创不等于腔镜，而是整体获益的体现。③2015年前后正是我国疝和腹壁外科全面走向世界的年代，新技术无缝对接。至此，我国与世界齐头并进，并有了实现超越的契机。

Bittner等根据EMILOS和腹股沟疝TEP经验，提出反向 TEP（reversed TEP，r-TEP）[3,35]，用于上腹壁正中疝治疗。r-TEP报道很少，而腹壁疝TEP（ventral-TEP，v-TEP）[3,31]或扩展/增强 TEP（extended/enhanced TEP,e-TEP）[36]应用较多。e-TEP最初用于复杂腹股沟疝治疗[37]，后来引入腹壁切口疝领域。r-TEP常特指正中部位肌后间隙。v-TEP、e-TEP泛指广义的腹膜外间隙（肌后+腹膜前）[38]。有中线和侧方入路，可治疗正中或侧腹部疝。

国内学者提出TES和TVS[39]。TES国内、外表述不同。国外TES是全腔镜Sublay（totally endoscopic sublay），常指肌后间隙,类似 r-TEP[31]。 国内TES为全腔镜腹膜外Sublay（totally extraperitoneal sublay）[39]，常指腹膜外间隙，类似e-TEP。对于较大缺损，国内TES的概念[39]需连通肌后和腹膜前间隙。为避免组织结构过度分离，有术者提出TVS，即全内脏囊分离 （totally visceral sac separation）[39]，操作完全在腹膜前进行，技术难度较高。

其他一些技术有LSSR、RSSR等。LSSR（laparoscopic stapled sublay repair）[40]于2016年报道。用吻合器关闭后鞘，重建白线并创建Sublay间隙，又称RSSR（Rives Stoppa stapler repair）。该术式曾在世界疝年会上演示，技术可行，但血清肿发生率较高（9.5%）[40]。

（二）经腹腔的EER

报道较多的是TAPP（transabdominal preperitoneal）和TARM（transabdominal retromuscular）[3]。TAPP中镜头不受脐孔干扰，故无e-TAPP之说，可直接以TAPP或腹壁疝TAPP（ventral TAPP,v-TAPP）表述[3]。从字面上看，TAPP指腹膜前，为与肌后区别，又有TARM名称[3]。国内学者提出TAS（transabdominal sublay）[39]，与TES相呼应，泛指腹膜外间隙。中国香港地区Yang等[41]将TAPP称为PPOM（preperitoneal onlay mesh），与IPOM一字之差，针锋相对。其发表“从IPOM走向PPOM”一文[42]，鲜明表达观点。但因仅为个案报道，PPOM接受度不高。

二、EER的现状和疗效

2019年，EER比例约为6.0%[12]，部分技术较成熟，总体处于探索阶段。与IPOM一样，EER现阶段受到推崇，比例将逐渐上升，一段时间后经回顾总结和思考，最后将稳定在合理范围内。我国在LVIH开展初期与国际先进水平有5～10年的差距，但在EER等新技术上，已完全与国际接轨。我国中青年医师提出的一些观点，已走在世界学术前沿。

EER疗效评价尚缺乏高级别对比研究。MILOS/EMILOS和e-TEP是报道较多的术式。2019年，德国Reinpold等[43]对MILOS治疗切口疝进行配对分析，MILOS在术后并发症、感染、疼痛、再手术和复发等方面优于IPOM和Sublay，提出MILOS可用于大部分切口疝的治疗。Reinpold等[44]对MILOS/EMILOS治疗腹壁疝也进行评价，显示并发症发生率和复发率更低，疗效优于切口疝。这两篇报道结果令人鼓舞，但结论似乎过大。

近期有e-TEP与IPOM的前瞻性对比研究。印度Kumar等[45]单中心报道（92例）表明，e-TEP术后疼痛率和住院时间明显降低，手术时间显著增加。e-TEP复发2例，IPOM无复发。丹麦Bui等[46]前瞻性队列研究（72例）也得出相似结果。相关文献近期陆续报道，但例数少，随访时间短，需后期荟萃分析，系统评价其直实疗效。

事实上，EER和IPOM虽都是微创手术，但修补理念完全不同，适用人群也不尽相同，随机对照研究有很大难度。各自的优势和缺陷由术式本身决定，单项指标相比意义不大。EER与Sublay本质相同，对比研究有一定的意义。与Sublay相比，EER首先应证明除切口优势外的额外获益。当然，在疗效相同情况下，切口微创本身就是巨大的获益。

三、EER的争议和共识

（一）名称和定义

EER术式多、名称多，定义含糊。在2020年的腹壁分层共识中[38]，无Sublay而只有肌后和腹膜前之分。肌后分离有时需行腹横肌松解（transversus abdominis release，TAR）[47]，腹膜前分离则不需要。目前的命名不够清晰，往往把这两种手术混为一谈，导致术式比较缺乏同质而得出错误的结论。此外，TAR究竟是技术还是术式名称，在文献报道中也较混乱。因此，术式命名应做到如下：①遵循腹壁分层原则，开放和腔镜层次统一；②尽可能体现层次精准。 如“Sublay”或“preperitoneal”，应说明是指狭义的肌后或腹膜前，还是广义的腹膜外间隙（extraperitoneal）；③命名如有难度，可加限定词说明，以利于纳入研究标准的统一。

（二）术式和技术

EER开展初始，部分文献报道EER“兼顾开放和腔镜的优势”[34-35]，但该观点并不全面。EER秉承了Sublay的层次优势，但仍未解决腹壁需要分离的问题。EER拥有IPOM的微创概念，但离开“腹腔”，技术优势有所下降。即不进入腹腔又不分离腹壁的术式是不存在的。IPOM历经30年，其特性已被充分了解。EER同样需要时间验证。未来，EER有可能像腹股沟疝TEP一样，初期饱受争议，最后却成为腔镜主要术式。EER也有可能带来新的并发症，如未能在“腹壁”上体现优势，也会受到质疑。现阶段是EER进展最快的年代，病人有需求、医师有意愿，未来机遇远多于挑战。

现代疝外科是“L（laparoscopic）”、“E（endosopic）”、“M（minimally）”的融合，代表了“腹腔”、“腹壁”、“微创”三位一体的进展方向[2]。在术式选择上，不应纠结开放还是腔镜、腹腔内还是腹膜外，而要强调“微创”和“腹壁功能重建”。“微创”是广义的，除切口外，还需考量腹腔干扰、腹壁分离、麻醉时间、技术难度、住院时间、疼痛、恢复、费用等多种因素。“腹壁功能重建”指在恢复功能的同时，尽可能避免腹壁过度分离。

就技术而言，EER争议主要集中在腹壁过度分离上。如何保护脐孔、白线、后鞘、肌肉、腹膜等结构是急需解决的问题：①脐环有脐圆韧带（脐静脉）、脐内侧皱襞（脐动脉）、脐中皱襞（脐尿管）附着，受损后会增加感染和腹壁松弛的风险。②肌后分离往往需切开后鞘，无意中进行TAR的分离[47]。TAR被质疑 “拆东墙补西墙”，是所有Sublay都面临的问题。唐健雄团队在开放术中提出FRAEM技术，以中央桥接替代两侧TAR，是很好的思路，值得借鉴[48]。③腹膜前分离可能引起腹膜破损，处理不当同样会引起腹腔内并发症。大面积腹膜瓣游离是否引起腹膜缺血、坏死、肠粘连、肠梗阻等，也有争议。

（三）适应证

对于EER适应证目前很难达成共识。我国和欧洲较多专家坚持初衷，认为EER适用于腹壁疝或较小的切口疝[3,6,39]。部分亚太国家专家认为EER用于大切口疝才能直正体现其价值。

任何手术，对于腹壁疝疗效均优于切口疝[21,44,49]。EER在初始阶段，从相对简单的腹壁疝着手，积累经验后再逐步扩大适应证是比较明智的。同时，腹壁疝病人无手术史，更愿意尝试微创新技术。尽管对于适应证有争议，但如把腹壁疝与切口疝分开讨论，选择会变得简单[3,21]。

微创技术的普及使中、小切口疝比例升高[12]，后者是适合IPOM、EER等的人群。此外，下腹部疝可借鉴TEP经验，上腹部疝可借鉴EMILOS经验，侧腹部疝如不涉及TAR，都是EER合理的选择。

LVIH的进展方向

LVIH未来进展的三大主要方向是技术、材料和腔镜平台。

除术式本身外，技术中各类组织结构分离技术（component separation technique，CST） 是 LVIH 的重要组成部分[31]。前层CST扩大IPOM适应证，后层CST（TAR）是行EER必须掌握的技术。CST最初用于整形手术，后来被用于腹壁切口疝 “扩容”手术。CST技术复杂，需谨慎使用。2020年，我国制定相关CST共识[50]，推动了腹壁切口疝的治疗进展。

技术可以达顶，材料研发永无止境。目前补片有数百种，我国注册国产补片43种，进口58种（2020年）[51]。开放、微创手术的补片都需要更好的材料。未来，新型材料不断涌现，将进一步优化、简化手术，甚至产生新的术式。

腔镜平台（3D、4K、VR、单孔、机器人等）技术迅猛发展，尤其是机器人手术，在LVIH中具有优势。最早于2003年报道，初期多用于IPOM[52]，近年来，r-TAPP（机器人TAPP）、r-TEP、r-TAR等报道越来越多。国产机器人已注册上市，未来是机器人设备竞争的年代，费用也会越来越低。

腹壁切口疝变异大，术式多，开放和微创手术互相借鉴、共同发展。基于材料、技术、腔镜平台的进展，无论是腹腔内还是腹膜外微创手术，都会拥有更好的手术策略。