中央气道炎性肌纤维母细胞瘤2例并文献复习

宋玮 王继旺

中央气道是指气管、左右主支气管和右中间段支气管。炎性肌纤维母细胞肿瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一种少见的具有恶性潜能的梭形细胞肿瘤，2002年WHO定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴大量浆细胞和/或淋巴细胞的一种间叶性肿瘤”，归类为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤、中间型、少数可转移类型。IMT可发生于各个年龄段，但以小于16岁的儿童多见，成年人相对少见。IMT最常见的发病部位是肺，但发生于中央气道的IMT则很少见。

病例1

17岁男性，因“咳嗽、咳痰、发热1月余”入院。既往史无特殊，无不良嗜好。血肿瘤标志物NSE轻度升高17.53(正常参考值<16.30ng/mL)，胸部CT提示左主支气管内高密度影(图1A)，硬镜下见：左主支气管距离隆突约1cm处见新生物完全阻塞管腔，给予圈套摘除(图1B)，大小约1.2*1.0cm，基底部给予氩等离子体凝固(APC)止血。术后病理(图3A，B)免疫组化示：肿瘤细胞：Vimentin(++)，SMA(+)，S-100(-)，CD34(局灶+)，Ki-67(8%+)，ALK1/p80(+)，CK-pan(-)，CD68(+)，Desmin(-)，STAT6(-)。ALK重排经荧光原位杂交技(FISH)检测阳性。呼吸介入手术后随访至今无复发，生存良好。

病例2

45岁男性，因“咳嗽、痰血1月余”入院。有左下肢截肢手术10余年，无烟酒嗜好。血肿瘤标志物正常，胸部CT示左肺上叶及肺门占位，硬镜下见：左主气管远端可见球形新生物，几乎完全阻塞左主管腔，予圈套器圈套切除腔内新生物，新生物起源于左上叶固有段，部分累及舌段开口，热消融治疗后左下叶开口通畅，左上叶舌段开口显现，左上叶固有段仍阻塞(图2)。后至胸外科行“胸腔镜左上肺叶切除+系统淋巴结清扫术”， 大小约5×6×7 cm，质硬，活动性差。术后病理(图3C,D)示：肿瘤息肉样突入支气管腔，间质明显粘液变性，部分肿瘤细胞胞浆泡沫样、组织细胞样，部分肿瘤细胞上皮样，核仁明显(约红细胞大小)，局灶血管周细胞瘤样特点，免疫组化示：SMA(-)，Desmin(-)，Ki-67 15%(+)，ALK1/p80(+),CK-pan(-)，CD68(+)，S-100(-)。ALK FISH未见基因断裂。随访至今，无复发，生存良好。

图1 A.左主支气管内高密度影 B.左主支气管见新生物完全阻塞管腔 C.硬镜下予以圈套摘除后活检钳取出 D.术后管腔通畅

图2 左主气管远端可见球形新生物，几乎完全阻塞管腔(A)，予圈套器圈套切除(B)，活检钳取出(C)，左上叶固有段仍阻塞(D)

图3 患者1 A：肿瘤细胞位于支气管黏膜下(×40,HE);B：条束状增生的肌纤维母细胞，间质伴淋巴、浆细胞浸润(×100,HE) 患者2 C：肿瘤细胞位于支气管黏膜下(×100,HE);D：肿瘤细胞呈现血管周细胞瘤样排列(×100,HE)

分别以“inflammatory myofibroblastic tumor and trachea”，“inflammatory myofibroblastic tumor and main bronchus”以及“inflammatory myofibroblastic tumor and intermediate bronchus”为检索词，在PubMed筛选2002年以后的非重复文章共62篇，剔除(1)病变部位不位于中央气道(2)非IMT或炎性假瘤(IPT)临床病例相关内容(3)发病年龄小于16岁的儿童，共28篇40例患者，其中男7例，女26例，7例未详细描述性别，可统计的平均发病年龄34.29±13.39(16～59)岁，病变发生于气管/隆突28例，右主及右中间段5例，左主7例，可统计的肿瘤大小为22.42±9.62(10～40)mm，17例仅通过气管镜下介入方法切除，5例结合了气管镜介入及外科手术治疗，余通过外科手术行气管/支气管切除+吻合、肺叶/段切除等方式切除(见表1)。

讨 论

中央气道腔内占位病变临床少见，症状不典型，容易误诊或漏诊。中央气道具有良好的舒缩性，肺组织亦有强大的代偿功能，故而气管支气管腔内病变多发展到比较严重的程度才会引起患者的重视，其症状与占位的大小、病变发展速度及患者基础身体状态等有关[1]。中央气道肿瘤良恶性肿瘤均可发生，恶性肿瘤以鳞癌、小细胞肺癌、类癌、粘液表皮样癌等最常见[2]，而炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)为一种少见的中间型间叶性肿瘤，属于真性肿瘤，在成年人，尤其是发生于气道的机率极低。IMT曾被称为炎性假瘤、炎性肌纤维母细胞增生、组织细胞瘤、纤维组织细胞瘤、浆细胞组织细胞瘤等[3]，尤以炎性假瘤的称谓应用最为广泛。IMT曾被认为属于炎性假瘤(IPT)的一类，许多临床医师目前仍把这两类疾病混淆或互换使用。炎性假瘤是一种炎症反应性肿块，目前认为部分属于IgG4相关疾病[4]，尽管IMT与IPT在形态学上有类似，但属于不同类型的疾病，在治疗原则上也有所不同，IMT以手术为主，而IPT可以保守治疗。

表1 大气道IMT患者统计(2002年以后)

IMT病因尚不清楚，推测与创伤、手术、炎症、感染[5]等有关，近年来也有人认为IMT发生与EB病毒[6]、人类疱疹病毒-8(HHV-8)[7]感染有关，但目前尚缺乏足够的证据。患者2在10余年前曾有截肢手术病史，但主支气管、肺部出现IMT病灶，两者有无关系暂无证据。

IMT可发生于各个部位、各个年龄阶段，但以小于16岁的儿童多见[3]，成年人相对少见。其症状与发生的部位、大小及生长方式等有关，且影像学缺乏特异性，术后的病理诊断亦多需免疫组化进一步确定。免疫组织化学的意义主要在于证实肌纤维母细胞的免疫表型，并进行鉴别诊断。大多数病例对SMA(平滑肌肌动蛋白)等标记肌纤维母细胞的抗体有反应[7]，ALK阳性率较高，而平滑肌肉瘤、肉瘤样癌、胚胎横纹肌肉瘤或反应性肌成纤维细胞增生等ALK 表达均为阴性[8]。此2例患者免疫组化行ALK检测均为阳性，但FISH检测仅1例阳性，可能与不同的检测手段的敏感性、特异性及结果判读的客观性等因素有关。ALK阳性患者预后相对较好[9]，对于不能手术或者晚期ALK阳性的IMT患者可以考虑ALK抑制剂药物治疗[9]，也有个案报道，对于ALK阴性无手术机会的患者，长期口服大环内酯类药物克拉霉素达到病灶缓解的效果[10]。

IMT为少见的真性肿瘤，根治性手术为首选治疗，但对于局限为气道内的IMT，则可考虑介入治疗。气道内介入单独或联合外科手术治疗，可以缩小外科切除范围，减少外科损伤，提高患者的生存质量。本文中病例1原发病灶发生且局限于左主支气管，采用硬镜下电圈套+APC完全切除瘤体，避免了外科手术。而病例2的病灶范围广泛，中央气道的病变为病灶累及，电圈套+热消融解决了气道内病变，缩小了外科手术切除的范围，最大程度保留患者肺组织。文献复习中40例患者中有22例(55%)单独或联合接受气管镜介入治疗，且总体预后良好；其他仅接受外科手术的患者，术前多数亦曾行气管镜检查以了解病变范围及病理活检。

本文2例患者的气道内介入治疗，电圈套起到了重要作用，电圈套最适合于有蒂的肿瘤，对于基底部较宽或无法直接圈套的肿瘤，则可将瘤体切套成多块，分别套取，也可以采取冷冻等治疗。肿瘤切除后残留的基底部可以通过APC处理，APC操作相对简单可控，效果不亚于激光治疗，可以有效防止肿瘤基底部复发[11]。

IMT 具有潜在恶性或低度恶性，并有一定的复发几率，症状及影像学缺乏特异性，治疗后并应对患者进行常规随访。