青海地区获得性耐药结核病产生的危险因素及其预测模型的构建

童广清 吉虹玲

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，患者感染后，病原菌能侵犯肺部以及脑膜等部位，可继发感染。而人与人之间更多的以呼吸道传播为主，且结核菌在人体内潜伏期为4～8周，80.0%发病在肺部[1]。结核病在青年人群中是多发的一种慢性、缓发的传染病，该疾病的潜伏期在4周～8周的时间。据资料显示，现有的结核病患者大约有2000多万人，其中90%左右为肺结核，且今年来全球的肺结核患者在逐渐增长中，已经成为传染病中的头号杀手，对国民经济的增长有严重的制约作用，针对结核病的加重，主要原因是结核菌耐药性的加重[2]。青海省位于我国西北内陆，经济水平欠发达，生活贫困，当地人饮食习惯不良，导致营养不良，加之青海地区的地理环境使得本身感染肺结核的人群更加呼吸困难，并且本身经济条件落后，当地人防范意识差，不能很好地控制传播途径，导致肺结核发生率较高，但是临床上对于原发性和获得性耐药结核病危险因素及干预措施研究较少[3]。因此，本研究中以青海地区132例耐药结核病患者作为对象，探讨青海地区原发性与获得性耐药结核病的危险因素，及获得性耐药结核病发病风险预测模型的构建情况，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年7月-2019年7月青海地区132例耐药结核病患者为观察组，青海地区132例非耐药结核病患者为对照组。对照组132例，男78例，女54例，年龄(20～86)岁，平均(44.64±11.26)岁；体重指数(15～26)kg/m2，平均(20.45±3.25)kg/m2；文化程度：其中文盲和小学程度的患者共56例，初中程度的患者40例，高中程度及高中以上的患者36例；未婚患者31例，已婚患者101例。观察组132例，男67例，女65例，年龄(18～83)岁，平均(43.52±13.37)岁；体重指数(15～26)kg/m2，平均(20.45±3.25)kg/m2；其中原发性耐药患者有43例，获得性耐药患者89例；文化程度：其中文盲和小学程度的患者共60例，初中程度的患者42例，高中程度及高中以上的患者30例；未婚患者38例，已婚患者94例。

二、纳入、排除标准

纳入标准：(1)分子生物学和病理学角度能够看到结核杆菌的PCR阳性或T-SPOT阳性或病理上能够看到结核杆菌就可以确诊为结核，符合其中一条就能够明确诊断；(2)意识清楚，能与医生进行沟通、交流；(3)均签署知情同意书。

排除标准：(1)合并精神异常或入院资料不全者；(2)合并恶性肿瘤、认知功能障者。

三、方法

自制问卷调查表，收集患者的基本资料，包括患者的性别，年龄情况，文化程度，是否有吸烟史和饮酒史，登记分类，结合治疗三个月末痰涂片结果、体重指数、合并糖尿病情况等信息，进行单因素分析。在单因素分析中，得到具有统计学意义的因素。多变量分析采用logistic回归分析筛选自变量。筛选出耐药结核病发生与否的独立因素，并根据分析结果建立多因素logistic回归模型的输血方程，并采用特征曲线(ROC)下面积进行评估[4]。

四、统计分析

结 果

一、青海地区原发性与获得性耐药结核病的危险单因素分析

单因素结果表明：青海地区原发性与获得性耐药结核病发生率与年龄、性别、与患者接触、3月底痰涂片结果无统计学意义(P>0.05)；与居住地、婚姻状况、家庭收入、体重指数、抗结核药物性肝损害、结核病灶数、结核空洞、合并糖尿病及登记分类初治具有统计学意义(P<0.05)，其中P1值为B观察组(总耐药结核病组)和A对照组(非耐药结核病组)分析结果，P2值为C原发性耐药和A对照组分析结果，P3值为D获得性耐药和A对照组分析结果(见表1)。

二、获得性耐药多因素logistic分析

多因素logistic结果表明：青海地区原发性与获得性耐药结核病发生率与居住地、登记分类、体重指数、抗结核药物性肝损害、3月末肺结核病灶数及痰涂片结果具有统计学意义(P<0.05)(见表2，3)。

三、预测模型ROC曲线

ROC曲线结果表明：构建获得性耐药结核病发病风险预测模型用于青海地区原发性与获得性耐药结核病患者中ACU值为0.847，预测敏感性为87.46%，特异性为90.29%(见图1)。

表1 青海地区原发性与获得性耐药结核病的危险单因素分析

表2 获得性耐药因素自变量赋值表

表3 获得性耐药多因素logistic分析

讨 论

现今，结核病仍然是我国及全球医学上的难题，每年因结核病死亡人数多达300万人以上，因此可以说结核病是传染病中的头号杀手，对国民经济有严重的制约影响[5-6]。我国结核病的现状是感染多、患病多、新发多、死亡多、农村多、耐药多，尤其是耐药多患者，更是增加了治疗的难度，严重耐药者几乎无药可治[7]。为了解结核病患者耐药情况，本文以青海地区的患者进行试验，以便进一步得出研究结果。本研究中，单因素结果表明：青海地区原发性与获得性耐药结核病发生率与居住地、婚姻状况、家庭收入、治疗末痰涂片结果、体重指数、抗结核药物性肝损害、结核病灶数、结核空洞、合并糖尿病及登记分类初治有关，且具有统计学意义(P<0.05)，说明青海地区原发性与获得性耐药结核病发生率较高，受到的影响因素较多，影响机制如下[8-9]：(1)内在抗性主要由细菌的种类特性决定，而内在抗性则是由细菌的种类特性决定的，部分患者机体内存在固药耐药性，能屏障结核菌，引起其灭活。(2)自然耐药。是结核分枝杆菌增殖过程中产生的耐药菌株。(3)获得性耐药。获得性耐药是在抗结核过程中由于各种因素，如治疗不当等，均会引起耐药结核病的发生。(4)表型耐药。表型耐药是结核敏感菌，在非增殖的状态下，偶然间获得的，暂时对药物不敏感结核病细菌。它在生理学上，属于一种药物敏感性下降，会导致患者病程延长或者是结核病再次发生。(5)特殊基因群。结核分枝杆菌具有各不相同的菌株加机组，例如，北京家族菌株等[10-11]。

图1 获得性耐药结核病发病风险预测模型曲线图

既往研究表明[12-13]：耐药结核病主要是以获得性耐药为主，在原发性耐药患者中，主要是单耐药为主，其余地区耐药性结核病的流行特征相关。本研究中，多因素logistic结果表明：青海地区原发性与获得性耐药结核病发生率与居住地、登记分类、体重指数、抗结核药物性肝损害、3月末肺结核病灶数及痰涂片结果有关，且具有统计学意义(P<0.05)。

本研究中，ROC曲线结果表明：构建获得性耐药结核病发病风险预测模型用于青海地区原发性与获得性耐药结核病患者中，ACU值为0.847，预测敏感性为87.46%，特异性为90.29%，说明构建获得性耐药结核病发病风险预测模型能获得较高的预测敏感性、特异性，能指导临床治疗。

同时本研究也存在着许多不足之处，如进行回顾性分析其有些因果关系尚不清楚，研究的病理数较少等[14-15]。

综上所述，青海地区原发性与获得性耐药结核病危险因素较多，不同因素能相互作用、相互影响，构建获得性耐药结核病发病风险预测模型能较好的预测临床发病，有助于指导临床诊疗。