重症腺病毒肺炎患儿生化指标表达水平及近期预后危险因素研究

陈伟 周浩泉

腺病毒是儿童肺炎的重要病原，多见于5岁以下幼儿，其中引起重症肺炎占20%以上[1]。重症腺病毒肺炎热程长，病情重，易累及机体其他系统，并发症多，是儿童肺炎致残、致死的重要原因。且据文献报道：重症腺病毒肺炎病死率可高至10%～25%，14%～60%腺病毒肺炎患儿遗留不同程度肺疾病等后遗症[2-3]。因此，分析影响重症肺炎患儿预后的因素，为临床加强防控与治疗干预提供导向，对该类患儿预后改善尤为关键。《儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)》也指出应进一步加强临床防控，尤其提高对重症儿童病例的全面救治[4]。本研究则分析重症腺病毒肺炎患儿的生化特征，探究影响预后的相关因素，为临床监测及防治提供依据，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究为前瞻性研究，选取2017年1月至2020年3月本院儿科诊治的重症腺病毒肺炎患儿55例(研究组)为研究对象。纳入标准：①年龄1个月～12岁；②经影像学检查证实为肺炎的患儿，入院后通过血液或肺泡灌洗液高通量基因检测确诊为腺病毒感染。③重症腺病毒肺炎符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[5]中诊断标准：拒食或脱水征，紫绀，胸腔积液，意识障碍，呼吸频率增快(年长儿>50次/min，婴幼儿>70次/min)，肺外并发症，脉搏血氧饱和度≤0.92，多肺叶受累(或肺浸润范围≥2/3的肺)，一般状况差，呼吸困难(三凹征、呻吟等)。排除标准：①合并血液系统疾病；②原发肝、肾等功能障碍；③合并其他病毒。研究组男33例，女22例；年龄<2岁32例，2～5岁14例，>5岁9例。选取同期受检的健康儿童55例为对照组，其中男31例，女24例；年龄<2岁25例，2～5岁21例，>5岁9例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(性别比较：χ2=0.149，P=0.699；年龄比较：χ2=2.260，P=0.323)，有可比性。本研究符合世界医学大会制定的《赫尔辛基宣言》要求。

二、方法

病原检测：收集患儿血液或肺泡灌洗液，采用MiSeq高性能测序仪(美国ILLUMINA公司)，应用高通量基因检测(mNGS)法进行病原体检测，以明确是否为腺病毒感染。

实验室检查：所有研究对象入院均采集静脉血，常规离心提取血清备测；通过日立7600全自动生化仪测定生化指标水平[谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)、白蛋白(albumin，ALB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)等]；并检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等水平。两组实验室指标均于入院6 h内进行检测，以排除常规治疗及其他因素可能带来的影响。

重症腺病毒肺炎治疗方法：依据《儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)》[4]，对患儿给予丙种球蛋白抗病毒治疗，同时辅助排痰、降温、平喘、吸氧、并发症防治、纠正水电解质紊乱等对症治疗，必要情况给予肝肾保护、辅助中药治疗，对继发感染者辅以相应抗菌药物；重症儿童治疗关键：适当氧疗、确保气道通畅、保护脏器、抑制炎症等。

重症腺病毒肺炎预后评估[6]：根据患儿出院时病情，以症状(发热、咳嗽、腹泻、喘等)及体征(肺部啰音、哮鸣音等)消失、胸部影像学检查提示病灶完全吸收为治愈，症状明显减轻及体征明显减少、胸部影像学检查提示病灶明显吸收为临床好转，治愈、好转提示预后良好；症状体征及胸部影像学无明显变化为未愈，未愈及死亡患儿提示预后不良。

三、观察指标

比较研究组与对照组的生化指标水平(HGB、ALB、AST、ALT、LDH)。收集重症腺病毒肺炎患儿的以下资料：肺部实变、胸膜炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、电解质紊乱、CRP、PCT、神经系统并发症(热性惊厥、病毒性脑炎等)、消化系统并发症(消化道出血、腹泻病等)、循环系统并发症(心肌损害、心力衰竭等)等，比较不同预后患儿的上述资料差异，通过Logistic回归分析影响患儿预后的因素。

四、统计学分析

结 果

一、 两组生化指标比较

研究组HGB、ALB水平低于对照组，AST、ALT、LDH水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组生化指标比较

二、重症腺病毒肺炎患儿治疗转归

55例重症腺病毒肺炎患儿经住院治疗，出院时临床治愈24例(43.64%)，好转14例(25.45%)，未愈、无明显好转14例(25.45%)，死亡3例(5.45%)。预后良好38例，预后不良17例。

三、重症腺病毒肺炎不同预后患儿临床指标比较

单因素分析显示：重症腺病毒肺炎预后不良与预后良好组患儿的ARDS、PCT>10 ng/mL、电解质紊乱、CRP>30 mg/L、HGB<90 g/L、AST>100 U/L、ALB<30 g/L、ALT>100 U/L、循环系统并发症、并发症>2种占比以及LDH水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而预后不良与预后良好组患儿的性别、年龄、病程、发病季节、肺部实变、胸膜炎、肺不张、神经系统及消化系统并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

四、重症腺病毒肺炎患儿预后因素的多因素Logistic回归分析

对单因素分析结果中P<0.05的变量做进一步Logistic回归分析，以“重症腺病毒肺炎患儿预后”为因变量，以“ARDS、PCT>10 ng/mL、CRP>30 mg/L、电解质紊乱、HGB<90 g/L、AST>100 U/L、ALB<30 g/L、ALT>100 U/L、循环系统并发症、并发症>2种、LDH”为自变量(见表3)，纳入Logistic回归分析。结果显示：PCT>10 ng/mL、循环系统并发症、HGB<90 g/L、CRP>30 mg/L、ALB<30 g/L、AST>100 U/L是重症腺病毒肺炎患儿预后不良的危险因素(P<0.05)(见表4)。

表2 重症腺病毒肺炎不同预后患儿临床指标比较

表3 变量赋值

讨 论

腺病毒是双链DNA病毒，自1953年发现至今已分离出>90个基因型，类属A～G亚属；与呼吸道感染有关的腺病毒主要为3型、7型、14型、55型等B亚属以及E亚属(4型)和2型、6型、57型等C亚属，重症肺炎多见于3型、7型。目前腺病毒肺炎的发病机制未完全明确，但现代医学研究认为与炎症、免疫等密切相关[7]。婴幼儿机体脏器及免疫等系统发育尚不成熟，缺乏特异抗体，感染腺病毒的危险性相对高。Li 等[8]研究马来西亚12岁以下儿童腺病毒肺炎情况发现：2岁以下患儿占80%，且20%存在严重疾病，病死率5.4%。本研究中重症腺病毒肺炎<2岁患儿32例(58.18%)，重症腺病毒肺炎患儿死亡3例(5.45%)。提示该病多发于<2岁幼儿，具有致死性，与上述报道相似，说明临床应加强全面救治。

表4 重症腺病毒肺炎患儿预后因素的多因素Logistic回归分析结果

本次研究显示：研究组患儿HGB、ALB水平低于对照组，AST、ALT、LDH水平高于对照组。提示了重症肺炎患儿的生化表达特征。幼儿LDH水平高于成人，重症腺病毒肺炎时LDH活性增强与缺氧、炎症反应密切相关[9]，特别是伴肺部间质损害时会出现LDH水平异常。重症腺病毒肺炎免疫反应更加强烈，HGB降低提示机体免疫下降，可加重病情；腺病毒感染后，毛细血管通透性增加，血浆ALB外渗可进入血管外间隙，同时白蛋白代谢加快，故血清ALB下降[10]。AST、ALT主要源自组织细胞，在肝细胞膜通透性明显增强情况下，AST、ALT血清表达上调。国内外研究发现：腺病毒肺炎患者ALT尤其AST升高明显，且与疾病严重程度存在相关性[11-12]。说明腺病毒肺炎尤其重症患儿可能出现不同程度的肝损害。以往研究也表明：除肺内并发症(ARDS、肺不张、呼吸衰竭、胸腔积液等)外，重症腺病毒肺炎患儿还会产生心肌损害、腹腔积液、肝功能损伤、休克、电解质紊乱等[13]。这为本研究提供了依据，同时说明临床应加强生化监测，及时防治。

本次Logistic回归结果显示：PCT>10 ng/mL、循环系统并发症、HGB<90 g/L、CRP>30 mg/L、ALB<30 g/L、AST>100 U/L是重症腺病毒肺炎患儿预后不良的危险因素。分析原因在于：①重症腺病毒肺炎的机体炎症反应相对强烈，常伴随PCT、CRP表达异常增高，二者水平上调时均可介导机体炎性反应相关的病理生理过程，造成免疫反应增强、脏器受损、消化及循环等系统损害[14]。这将危及患儿预后。②AST在肝细胞中主要存在于线粒体，AST水平增高提示合并肝损害可能，增加病情负担，危及患儿预后。余莉等[15]分析37例重症腺病毒肺炎儿童临床资料表明：死亡组AST表达显著高于生存组，肺内外并发症亦多于生存组患儿。本研究进一步提示AST>100 U/L对患儿预后不利。③当合并循环系统并发症时，机体整体抵抗力明显下降，不利于正常细胞生长与机体功能的恢复，亦会影响预后。黄崇刚等[16]分析发现：血红蛋白<90 g/L、循环系统并发症是不良预后的危险因素。HGB下降可引起免疫力降低，易引起感染扩散，细胞因子活跃度增高，形成恶性循环，危及预后。④ALB由肝实质细胞合成，具有运输物质、保持血容量稳定、维持胶体渗透压、营养等多方面功能。既往资料[17]显示ALB能够调节内皮细胞与中性粒细胞的相互作用，减轻肺部损害，且临床研究[18-19]表明血清ALB水平与多种危重症疾病、感染疾病的预后有关。此外，重症腺病毒肺炎本身存在炎症介质的释放，患儿机体状态出现高代谢，可增加ALB的消耗分解，使得御炎能力下降，进而间接影响预后。另有资料[20]显示合并多种并发症会危及腺病毒肺炎预后。但本研究中并发症>2种未提示是预后的危险因素，考虑与个体差异、各因素相互影响等有关。而单因素分析提示预后不良组并发症>2种占比均高于预后良好组。说明临床在关注PCT、HGB、CRP、AST等指标的同时还应加强对并发症的防治。

综上所述，重症腺病毒肺炎患儿生化特征明显；且PCT>10 ng/mL、有循环系统并发症、HGB<90 g/L、CRP>30 mg/L、ALB<30 g/L、AST>100 U/L的患儿更易发生不良预后，临床应予以重视。由于重症腺病毒肺炎儿童在后期可能出现不同程度和类型的后遗症，因此对于长期预后有待随访观察。此外，由于本院收治的重症腺病毒肺炎病例有限，使得本次研究样本量不大，可能会影响研究结果的普遍性，故日后将收集更多病例进行多中心、大样本量的研究予以检验。