不同手术植入流程对种植支抗成功率的影响

李 燕 任 燕 田 雪 王 晶 黄 睿 黄晓峰

正畸种植支抗目前已经是口腔正畸学临床中的重要的控制支抗和牙齿移动的方法[1]。随着正畸种植支抗越来越多地应用到正畸临床，也为口腔正畸支抗植入术、前术中的操作配合提出了更高的要求和挑战。在种植支抗的使用过程中，种植体的稳定性是非常重要的，在疑难病例中甚至决定了正畸治疗的成败。目前的研究表明，影响种植支抗成功率和稳定性的因素较多，客观因素主要有种植体的材料、种植体的直径、螺纹形态、种植支抗的植入方式(助攻或自攻)、患者自身条件，包括植入区的骨量，骨皮质厚度、患者年龄与性别等[2～5]。而医疗临床操作技术、操作配合流程和护理配合也至关重要。目前临床报道，不同正畸种植支抗的临床成功率差别很大[4～7]。因此为了保证种植支抗的成功率，临床实践中往往会使用最高级别的感染控制和操作配合。但是是否需要手术室级别的感染控制来进行种植支抗手术呢？本研究从操作流程的角度对不同种植正畸支抗体和种植支抗植入部位的操作配合进行研究，观察改良后操作流程配合种植支抗的成功率，期望为临床正畸种植支抗的选择使用流程提供参考。

对象与方法

3.观察指标：观察各个部位植入种植支抗钉有无松动与脱落。如果支抗钉脱落或松动Ⅲ°，则为失败；若随复诊观察种植钉坚固无松动直至治疗结束，则为成功。在种植支抗钉植入时，分别对常规方案和改良方案术前准备时间进行计算。

4.统计学方法：使用SPSS 19.0统计学软件对两种不同种植支抗操作流程方案不同型号微螺钉植入牙根之间，颧牙槽嵴和外斜线的成功率进行χ2检验分析；对两种不同方案的术前准备时间进行两独立样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

共纳入种植钉327颗，使用常规种植支抗操作流程方案的有153颗，改良种植支抗操作流程方案的有174颗。其中直径1.6mm钛合金微螺钉96颗，种植在牙根之间，使用常规操作流程方案的有46颗，改良操作流程方案的有50颗；直径2.0mm不锈钢微螺钉植入颧牙槽嵴的共128颗，使用常规操作流程方案的有59颗，改良操作流程方案的有69颗；直径2.0mm不锈钢微螺钉植入外斜线的共103颗，使用常规操作流程方案的有48颗，改良操作流程方案的有55颗。

统计不同手术植入流程对种植支抗成功率影响的结果发现，常规操作流程方案总共植入种植支抗的数量为174颗，其中成功的种植支抗为160颗，成功率为90.9%；而改良操作流程方案总共植入种植支抗的数量为153颗，其中成功的种植支抗为139颗，成功率为92.0%,两者比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 不同操作流程方案配合种植支抗植入成功率比较

针对不同材料、不同直径和不同植入部位的种植支抗，进一步观察不同的手术植入流程对种植支抗成功率的影响，结果发现，在牙根之间植入1.6mm钛合金种植钉后，常规操作流程方案的成功率为80.4%，而改良操作流程方案的成功率为82.0%，改良操作流程方案的成功率高于常规操作流程方案，但是两者比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 不同操作流程方案配合1.6mm钛合金种植支抗植入不同牙根之间的成功率比较

在颧牙槽嵴处植入2.0mm不锈钢种植钉后，常规操作流程方案的成功率为94.9%，而改良操作流程方案的成功率为95.7%，改良操作流程方案的成功率也高于常规操作流程方案，但是两者比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 不同操作流程方案配合2.0mm不锈钢种植支抗植入不同颧牙槽嵴的成功率比较

在外斜线区域植入2.0mm不锈钢种植钉后，常规操作流程方案的成功率为95.8%，而改良操作流程方案的成功率为96.4%，改良操作流程方案的成功率依然高于常规操作流程方案，但是两者比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 不同操作流程方案配合2.0mm不锈钢种植支抗植入外斜线的成功率比较

全面比较不同操作流程方案不同种植支抗植入不同植入部位的成功率后发现，无论是不同材质的种植支抗(钛合金和不锈钢)，还是不同植入部位(牙根之间，颧牙槽嵴和外斜线)，在不同操作流程方案配合之下，所有种植支抗的成功率比较，差异无统计学意义(表4)，但是改良方案的成功率要高于传统方案。

比较不同的手术植入流程在配合种植支抗植入前期时间，常规方案需要仅为113.1s，而改良方案所需时间为18.2s，明显少于常规方案(t=30.082,P=0.000)。

结 果

口腔正畸种植支抗成功率为80%～96%[4，6]。种植支抗的失败往往会影响正畸治疗目标的达成。分析种植支抗失败的原因有很多，包括组织结构的问题，比如牙龈组织的厚度和附着龈宽度，植入部位偏向上下颌骨牙槽突嵴，微螺钉植入太靠近牙周膜，低骨密度、低厚度、低牙槽骨体积以及低牙槽骨皮质骨厚度导致种植体不能良好固位[3,4]。植入时过大压力导致小梁骨微折裂，植入颌骨的解剖弱点[7]。也有种植支抗体本身的原因，比如微螺钉的形状、长度与直径、种植钉即刻和早期的负荷大小等[8]。而种植支抗周围软硬组织的感染会容易引发种植体周围炎，从而导致种植支抗失败[9]。控制正畸种植支抗的感染是保证种植支抗成功率非常重要的因素[10～15]。

在正畸种植支抗的操作流程配合过程中，如何保证在正畸种植支抗植入过程中不被周围污染，是保证种植支抗钉成功的主要因素。本研究的常规种植支抗操作流程方案配合中的具体内容基本上等同于种植牙手术流程，也类似于中心手术室的感控方案。因此消毒隔离按照最高水平准备，整个操作流程配合过程感控级别也较高。这种方案准备时间较长，相关耗材消耗较多，患者经济负担较高。在常规的正畸种植支抗临床操作流程多年后，笔者体会到只要尽量保证支抗钉植入区域在整个手术操作中的无菌和干燥，可以保证种植支抗的稳定和功能。因此本研究改良了口腔正畸种植支抗操作流程方案。在改良的种植支抗操作流程方案中，省略了较多流程，主要包括：①不需要进入门诊手术室进行操作，但是要对相关诊室进行紫外光灯的消毒;②不需要准备手术器械包，常规口腔器械盘和消毒的相关器械术前打开即可;③不需要进行口外的消毒，只进行口内消毒和术区消毒。同时增加了重要的两项内容：①注意术区消毒过程中的隔湿，避免唾液的混杂;②整个手术过程中保证术区的无菌和干燥，保证植入部位和种植支抗钉不被污染。

改良的口腔正畸种植支抗操作流程方案在应用过程中比常规的种植支抗操作流程方案更为省时和高效。本研究计算两种方案种植支抗植入前的准备时间，发现改良方案所需时间只需要18s左右，明显少于常规方案的113s，因此改良方案可以有效地节省手术前的时间。进一步比较两种方案植入种植支抗后成功率的结果发现，无论是不同材质的种植支抗(钛合金和不锈钢)，还是不同植入部位(牙根之间，颧牙槽嵴和外斜线)，在两种不同操作流程方案中，改良的口腔正畸种植支抗操作流程方案种植支抗的成功率要高于传统流程(两者比较差异无统计学意义),这说明改良操作流程方案在节约了临床时间后，依然保证种植支抗的临床成功应用。同时与笔者以往的研究比较，本研究改良的口腔正畸种植支抗操作流程方案中种植支抗在不同部位的成功率没有明显的差别[4]；与其他文献报道比较，成功率相对较高[5～7]。同时，改良方案所需的临床消耗较少，除了常规的正畸种植支抗的器械和一次性口腔检查盘之外，只需要碘酒棉签和隔湿棉球。而传统方案需要的耗材和器械等同于门诊小手术，临床消耗较大。

综上所述，结合种植支抗的成功率、临床效率和经济成本，本研究提出了包含口内彻底的术区消毒、术区在操作过程中充分隔湿，整个手术过程中保证术区的无菌和干燥，以及保证植入部位和种植支抗钉不被唾液污染的改良口腔正畸种植支抗操作流程方案。尽管与传统方案比较差异无统计学意义，但是改良的口腔正畸种植支抗操作流程方案中种植支抗植入后的成功率是相对高的。最重要的是，改良方案大量减少临床操作时间，减少临床消耗成本，值得在临床应用推广。