两种造影剂致老年患者造影剂肾病风险比较*

尹文俊，陈林华，杨慧琴，左笑丛，2

(中南大学湘雅三医院1.药学部；2.临床药理中心，长沙 410013)

造影剂是介入放射学操作中最常使用的药物之一。造影剂的使用也会带来一些不良反应，其中最常见的是造影剂肾病(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)，即造影剂诱导的急性肾损伤，是指在没有手术、肾毒性药物等因素影响时，血管内给予造影剂后72 h内，血肌酐水平与基线相比升高25% 或44.2 μmol·L-1[1]，文献报道CI-AKI发病率5%～40%[2-4]。CI-AKI可以引起心血管并发症，增加慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)和死亡风险，延长住院时间，增加患者住院费用[6]。高龄是CI-AKI的重要危险因素，由于肾功能下降、血管硬化增加、内皮功能下降、血管舒张反应下降和细胞修复能力下降等，老年患者更易发生CI-AKI。研究表明，接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的老年冠心病患者CI-AKI发生率高达19.51%[5]。根据分子结构不同，造影剂可分为高渗离子型单体、次高渗离子型二聚体、次高渗非离子型单体以及等渗非离子型二聚体。次高渗造影剂是目前临床使用最多的造影剂，如碘海醇、碘氟醇等。碘克沙醇是临床最常用的等渗非离子型二聚体，渗透压最低，肾毒性也最低，常用于高风险患者。但等渗造影剂是否可降低CI-AKI的发生风险仍存在争议，因此笔者在本文探究等渗造影剂和次高渗造影剂与老年患者发生CI-AKI的关系。

1 资料与方法

1.1研究资料 纳入标准：①年龄≥65岁；②使用等渗造影剂或次高渗造影剂；③使用造影剂前后均检测血肌酐值。排除标准：①血肌酐>700 μmol·L-1；②透析患者。回顾性收集中南大学湘雅三医院2007年7月—2018年7月因增强电子计算机断层扫描(CT)、冠状动脉造影、心脏介入治疗以及血管造影使用造影剂的老年患者病历资料，共1 748份。根据使用造影剂的类型不同，分为等渗组290例，次高渗组1 458例。通过电子病历系统收集患者的详细诊疗资料，包括年龄、性别、造影前基础肌酐、造影前肾小球滤过率和造影后3 d内最大肌酐值。

1.2观察指标和相关定义 首要结局指标为CI-AKI发生率，次要结局指标为肌酐升高>0.5 mg·L-1和肌酐升高>1 mg·L-1的比例。

CI-AKI：1999年欧洲泌尿生殖放射学会(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)造影剂安全委员会将CI-AKI定义为在没有手术、肾毒性药物等因素影响时，血管内给予造影剂后72 h内，血肌酐水平与基线相比升高25%或44.2 μmol·L-1。基础肌酐定义为使用造影剂前14 d最近一次肌酐值，改变肌酐定义为使用造影剂后3 d内最大一次肌酐值[1]。

慢性肾功能不全：估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rat，eGFR) <60 mL·min-1·(1.73 m2)-1作为肾功能不全的定义。eGFR采用文献[6]公式进行计算：男性：2 374.78×Scr-0.547 53×Age-0.250 11；女性：2 374.78×Scr-0.547 53×Age-0.250 1×0.852 612 6。

倾向性匹配分析(propensity score matching)用来减少因两组患者基线资料差异导致的结果偏倚，倾向评分匹配是一种通过近似随机试验的方法，通过将接受某种治疗的观察组患者与对照组中基线资料相似的患者进行匹配，减少由于基线资料差异而产生的偏差。在本研究中匹配了年龄、性别、基础肌酐值、糖尿病和CKD患者的比例，按照1：1匹配得到匹配组。

2 结果

2.1基线资料比较 与等渗组比较，次高渗组平均年龄更小，基础肌酐水平更低，基础GFR水平更高，CKD和DM患病率更低，差异有统计学意义(P<0.05)；采用倾向性匹配分析，按照1：1比例得到匹配组，与等渗组比较，年龄、基础肌酐、基础GFR、男性比例、CKD患病比例、糖尿病患病比例差异无统计学意义，见表1。

2.2等渗组和次高渗组结局比较 本研究中CI-AKI总发病率7.43%(130/1 748)，等渗组CI-AKI发病率、肌酐升高>0.5 mg·L-1比例和肌酐升高>1 mg·L-1比例均高于次高渗组，差异无统计学意义，见表2。

2.3等渗组与匹配组结局比较 与匹配组相比，等渗组CI-AKI发病率和肌酐升高>1 mg·L-1比例更低，肌酐升高>0.5 mg·L-1比例更高，但差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

本研究通过回顾性分析我院1 748例使用过造影剂的老年患者病历，探究不同类型造影剂与CI-AKI关系。结果显示，与次高渗造影剂相比，等渗造影剂并不能降低老年患者CI-AKI发生风险。等渗组和次高渗组年龄、基础肌酐、基础GFR、CKD人群比例、糖尿病人群比例的差异均有统计学意义，因此直接比较两组结局会产生偏倚。本研究采用倾向性匹配分析，按照1：1比例得到匹配组，匹配组与等渗组基线资料比较差异无统计学意义，减少了基线变量对结果的影响。与次高渗组和匹配组相比，等渗组CI-AKI发病率、肌酐升高>0.5 mg·L-1的比例和肌酐升高>1 mg·L-1比例均差异无统计学意义。

表1 3组患者基线资料比较

表2 等渗组与次高渗组结局比较

表3 等渗组和匹配组结局比较

老年人群是CI-AKI高风险人群，SONG等[7]通过分析22项共186 455例老年患者的相关研究，发现老年患者CI-AKI发病率13.6%，与年轻患者相比，老年患者发生CI-AKI风险高2倍。本研究中CI-AKI总发病率7.43%，低于SONG等[7]的研究。目前关于CI-AKI还没有统一定义，不同研究中选用的定义不同，评估肌酐变化的时间不同，因而影响不同研究中CI-AKI的发病率。老年患者常合并多种疾病，一旦发生CI-AKI，并发症如肾功能不全、糖尿病、心力衰竭、高血压等会显著增加肾脏和心血管不良事件发生率和患者死亡率，显著增加临床风险，严重影响老年患者生存和预后。

对于老年高风险人群，可通过采取预防措施以减少CI-AKI发生，常见预防措施包括水化治疗、选用低毒性造影剂、停用肾毒性药物等。选用低毒性造影剂是常见预防措施，一般认为造影剂渗透压是造影剂产生肾毒性的重要原因，因此采用等渗造影剂可以降低CI-AKI发生风险，但等渗造影剂价格比次高渗和高渗造影剂昂贵，且目前关于等渗造影剂降低CI-AKI发生风险的理论仍存在较大争议。SHIN等[8]开展的一项随机对照双盲临床试验，以进行了冠状动脉造影的肾功能受损患者为研究人群，发现CI-AKI的发生率在碘克沙醇组和碘普罗胺组之间差异无统计学意义；ENG等[9]的Meta分析显示，与次高渗造影剂相比，碘克沙醇发生CI-AKI风险略低，但其较低的风险并未超过临床重要性标准。

本研究结果显示，等渗组CI-AKI发生风险与次高渗组和匹配组相比均差异无统计学意义，等渗造影剂并未降低CI-AKI发生风险，且等渗造影剂价格更高，增加了患者经济负担。因此不建议老年患者通过使用等渗造影剂来降低CI-AKI发生风险。