基于主成分分析的武汉市公立医院综合评价研究

张梦雪， 江冬冬， 刘星媛， 郝晋伟， 王全，3

2017年7月，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)，提出要推动建立现代医院管理制度。随后，湖北省人民政府发布了《省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》(鄂政办发〔2017〕92号)，对医院管理制度、治理体系等方面进行部署，旨在建立形成维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。为发现武汉市公立医院在“加强医院精细化管理，建设现代医院管理制度”进程中的问题，本研究运用主成分分析法对2017年位于武汉市的26家公立医院(13家市属医院和13家部属、省属医院)进行综合评价。旨在以此为基线，发现其中差距，为武汉市公立医院进一步完善现代医院管理制度、建立可持续的治理体系提出改进方向，并为卫生行政管理部门决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年武汉市13家市属医院和13家部属、省属医院的数据，所有数据均来自于武汉市卫生计生信息中心。

1.2 评价方法

1.2.1 指标体系根据焦雅辉[1]、宗文萍[2]、翁永才[3]和崔婷婷[4]等相关研究及结合武汉市26所公立医院的实际情况，选取代表性好、敏感性强的10个指标，包括：实有床位数(V1)、职工总数(V2)、总诊疗人次数(V3)、出院人数(V4)、平均住院日(V5)、员工日均负担住院床日(V6)、业务总收入(V7)、员工每年均业务收入(V8)、药品收入占业务收入的比重(V9)、每住院人次平均费用(V10)。

1.2.2 主成分分析法根据杨春旭[5]、高洪达[6]等的研究发现，主成分分析法在医院综合评价方面具有良好的效果，因此本研究采用主成分分析法，对上述10项指标进行综合评价。

2 结果

2.1 KMO检验与Bartlett检验结果

模型分析结果显示，KMO检验值为0.693，适合进行主成分分析；Bartlett检验显示P<0.001，说明变量间有显著的相关性。

2.2 指标同趋势化处理

根据陈军才[7]的研究，使用主成分和因子分析评价多项指标时，应先将指标同趋势化，即将所有的指标方向一致化。由于本文选取的10项指标中有高优指标8个(V1、V2、V3、V4、V6、V7、V8、V9)和低优指标2个(V5、V10)。高优指标是指数值越高越好，而低优指标是指数值越低越好。因此选择将两个低优指标用绝对数取倒数的方法转化成高优指标。

2.3 指标数据标准化处理

由于各指标的性质不同，通常具有不同的量纲和数量级，当指标间的水平相差很大时，如果直接使用原始指标进行分析，就会突出数值较高指标在综合分析中的作用，相对削弱数值水平较低指标的作用。因此为了保证结果的可靠性，需要对原始指标数据进行标准化处理。利用SPSS 22.0统计软件，得到标准化的ZX值。见表1。

表1 2017年武汉市26家医院指标标准化值

2.4 特征值和贡献率计算

利用SPSS 22.0统计软件对数据进行因子分析，得到主成分对应的特征值、贡献率及主成分累计贡献率。见表2。

2.5 主成分个数确定

根据SPSS 22.0统计软件对因子分析数据的结果，选取主成分特征值大于1，方差累计贡献率超过60%，进行主成分个数的确定。由表2可知，F1和F2特征值大于1，且方差累计贡献率达到77.96%，能包含近80%的数据信息，因此，F1和F2能够较好地反映各医院的运营情况。

表2 主成分及其对应的特征值、贡献率

2.6 主成分评价值和综合主成分评价值排序

利用SPSS 22.0统计软件进行主成分分析，得到各主成分的特征向量。分析可知，实有床位数、职工人数、总诊疗人数、出院人数、业务收入(千元)、人均每年业务收入、每住院人次平均费用和药品收入占业务收入的比例等8个指标在第一主成分上有较高的载荷，说明第一主成分基本反映了这些指标的信息，可以看成是反映医院的医疗服务能力的综合指标；平均住院日和医院职工人均负担住院床日在第二主成分上有较高载荷，说明第二主成分基本反映了平均住院日和医院职工人均负担住院床日的信息，可以看成是反映医院医疗服务效率的综合指标。见表3。

表3 主成分分析特征向量

根据主成分表达式Fi=ai1ZX1+ai2ZX2+……ai10ZX10(i=1，2，…，m)，其中aij为主成分对应的特征值对应的特征向量。具体可见表4。根据表4，从中得到主成分的计算公式：

表4 主成分对应特征值对应的特征向量

F1=0.389 64ZX1+0.396 88ZX2+0.387 63ZX3+0.394 47ZX4+0.169 86ZX5+0.005 64ZX6+0.391 25ZX7+0.373 94ZX8+0.125 99ZX9-0.217 36ZX10

F2=-0.050 72ZX1-0.004 83ZX2+0.043 07ZX3-0.000 40ZX4+0.327 65ZX5-0.332 08ZX6-0.027 37ZX7+0.012 88ZX8+0.006 84ZX9+0.200 05ZX10

求出主成分后，以每个主成分的贡献率作为权数，构造综合评价函数：F=c1F1+c2F2+…+cmFm。按综合主成分分值进行排序，即可对各个医院进行综合评价比较。见表5。

表5 主成分、综合主成分评价值及排序

3 讨论和建议

3.1 市属医院整体水平与大部分部、省属医院存在差距

通过比较武汉市属医院和部、省属医院的综合水平、医疗服务能力和医疗服务效率，发现两类医院之间的差距，对提高武汉市属医院的能力水平具有重要意义。武汉市公立医院在综合主成分排名位列前十位的医院有4家，而综合主成分排名排在末十位的医院有7家，这说明武汉市属医院整体水平与大部分部、省属同级医院相比还存在差距。这与徐汉成博士[8]的研究结果类似。

从单项指标的比较上看，13家武汉市属医院在床位数、职工人员数、业务量(诊疗人数、出院人数)、业务收入、人均业务收入等上均明显低于部、省属医院，因此应增加政府投入，尤其增加对市属专科医院和二甲医院的投入，增加人员编制，减轻医院职工负担，提高职工薪酬，并建立相应的激励约束机制,以提高医院员工积极性、提高医疗服务质量，从而满足武汉市民日益增长的医疗服务需求，使卫生资源得到充分的利用[9-10]。同样地，在体现医疗能力的主成分F1排名上，武汉市属医院与部、省属医院的排名跟综合主成分的排名大致相同，位列前十位的武汉三甲医院有4家，分别是武汉市属医院2，1，9和4，排名末十位的武汉市属医院有7家。然而，在体现医疗服务效率的主成分F2上，武汉市属医院排名前十位的医院有4家，分别是武汉市属医院9，12，7和11，排名末十位的武汉市属医院有5家，这表明武汉市属医院在医疗服务效率相较于部、省属三甲医院相差不大。这与姚苏娟等[11]2013年研究发现的武汉市在综合效率方面市属和部、省属公立医院总体效率水平不高大致相同。

3.2 市属与部、省属医院在医疗服务效率方面落后于专科、二甲医院

值得注意的是，无论是市属还是部、省属大型综合医院，在体现医疗服务效率的主成分F2上，均落后于专科和二甲医院。特别是武汉市属医院2在综合排名和医疗服务能力排名相对靠前的位置(第4位)却在医疗服务效率上排到第18位，市属医院11和12在综合排名和医疗服务能力排名相对靠后的位置(20位之后)却在医疗服务效率方面排名相对靠前(分列第9和第5位)。这可能是由于省、部属医院的医疗卫生投入资源没有得到充分利用，规模过大，从而导致效率下降[12]。因此，政府要合理配置医疗卫生资源，将优质资源适当下沉到专科和二甲医院中；省部属医院要适当控制医院的规模，着重提高技术服务水平；专科和二甲医院应进一步利用卫生资源提高卫生服务效率。

由于医疗服务效率反映的是医院平均住院日和医院职工人均负担床日的信息，其中平均住院日反映的是医院医疗资源的利用情况，而医院职工人均负担床日反映的是医院员工的工作负担。考虑到部、省属医院收治的病人来自全省甚至更多地方，而市属医院的病人大多来自本市，且在部、省级医院看病的患者大部分都是重大疾病，大病康复慢，因此较市属医院平均住院时间长。

3.3 医院等级越高，职工工作负担越重

由于综合与专科医院类型差异，专科医院的病人和治疗的疾病较综合医院更具针对性，而且医院等级之间的差异也会导致医院职工的负担存在差异[13]。医院等级越高，职工工作负担越重。这也解释了市属医院2的排名远低于市属医院11和12的原因。因此，必须通过提高医疗技术水平、完善管理模式、转变服务模式等手段，激发医务人员的积极性，使单位时间内的效率得到进一步提高[14]。总的来说，武汉市属医院和部、省属医院在医院医疗服务效率上均有待提升，这需要各医院进一步加强精细化管理，完善现代医院管理制度，比如引进评价机制等[15]。

3.4 中医医院药品收入相对较高

武汉市属医院在药品收入占业务收入比例控制得较好，但武汉市属医院7按照药品收入占总收入降序排列排在第4位，说明武汉市属医院的药品收入与其他市属医院相比较高。这可能是因为武汉市属医院7为中医综合医院，虽然湖北省97个中医诊疗项目已有86个纳入医保范畴，但是仍有很多医院自制的汤剂、膏药等未纳入医保，因此武汉市属医院的药品收入会相对较高。这表明武汉市需要进一步更新医保目录，确定中医药药性，减轻患者药费负担。同时，虽然湖北省大部分医院实施了药品零差率，但是并不包括中药饮片，所以未对该院的药费起到显著作用[16]。