珠海市高血压糖尿病患者双向转诊意愿及影响因素分析

江鸿， 梅文华， 郭文燕， 刘军卫， 赵炜， 任娜， 严建东， 于辉， 何睿

高血压和糖尿病(以下简称两病)是慢性非传染性疾病，在我国患病率高，并发症较多，严重影响患者的身心健康。随着我国人口老龄化加速及居民生活方式的改变，糖尿病及高血压的发病率呈现逐年上升的趋势[1]。2016年5月1日，珠海市按照“分级诊疗、慢病先行、三师共管、医保支持、稳步推进”的原则开展了两病分级诊疗工作，目前，全市已组建了318个高血压和糖尿病”三师团队”，患者可自由选择心仪的团队。分级诊疗的精髓在于根据患者需求设计整合式医疗服务，为人民群众构建有序连续、同质化的健康服务[2-3]。患者双向转诊意愿是推进两病分级诊疗工作的重要前提。目前，关于双向转诊的研究大多集中于医疗服务提供者及相关模式、机制等方面，而对患者健康需求与就医选择行为的研究相对较少[4]。因此，本研究以珠海市两病患者为研究对象，对两病患者双向转诊意愿影响因素进行详细分析，为两病分级诊疗政策调整提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用多阶段抽样方法进行抽样。从香洲区、斗门区、金湾区的街道办(镇)按照一半比例完全随机抽取了6个、3个和2个街道办(镇)。从所抽取的街道(镇)的社区卫生服务中心(卫生院)或医院中对2017年11月—2018年1月期间就诊的全部确诊为高血压和糖尿病患者进行匿名问卷调查，拒绝调查患者23人，接受调查患者978名，其中有效问卷968份，有效率98.00%。

1.2 调查内容和方法

通过文献研究和问卷调查的方式，设计问卷对两病患者双向转诊意愿进行调查。问卷调查内容包括患者基本情况、患者两病患病状况、患者两病服务管理协议签约状况、患者对制度政策知晓情况及患者基层就诊状况等。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1建立数据库，用SPSS 21.0处理数据，采用描述性分析方法分析患者基本情况、签约状况、患者对制度政策知晓等情况，采用单因素卡方和多因素Logistic回归分析两病患者双向转诊意愿影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

两病患者968名，香洲区占45.56%，斗门区占36.88%，金湾区占17.56%；男性占52.27%，女性占47.73%；年龄在16～94岁之间，平均年龄62岁；文化程度以高中以下为主，占88.32%；月收入以小于4 000元为主，占72.11%。医保类型患病情况中，城镇居民基本医疗保险占45.35%，城镇职工基本医疗保险占48.61%，其他占6.61%。患病类型，患高血压占54.96%，患糖尿病占20.76%，同时患两病的占24.28%。

2.2 政策知晓、两病服务管理协议签约和双向转诊意愿情况

本次调查中，291名(占65.60%)两病患者不知道珠海市已经开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，即两病患者对该政策的知晓率为34.40%。275名(占31.71%)两病患者签约高血压、糖尿病分级诊疗管理服务协议。愿意双向转诊(既愿意上转又愿意下转)的两病患者有710人(占73.35%)，不愿意双向转诊(不愿意转诊或仅愿单向转诊)者有250人，占22.83%。

2.3 两病患者双向转诊意愿单因素分析

将两病患者双向转诊意愿进行单因素比较分析，结果显示，性别、文化程度、月均收入等3个变量比较两病患者的双向转诊意愿差异无统计学意义(P>0.05)，而行政区、年龄、婚姻状况、医疗保险类型、患病情况、是否知晓开展两病分级试点工作、是否签约两病服务管理协议、认为双向转诊是否有利于治疗、近1年基层就诊经历、基层药品能否满足基本需求、有无基层医保报销经历、基层是否具备合格全科医生、基层医疗机构整体服务水平是否满意等13个变量比较，两病患者双向转诊意愿差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两病患者双向转诊意愿的单因素分析 n，%

2.4 两病患者双向转诊意愿多因素分析

以患者是否愿意转诊为因变量，以有统计学意义的单因素为自变量，对行政区、婚姻状况、医保类型、患病类型进行哑变量处理，变量筛选方式选择Forward LR法，纳入标准为0.05，排除标准为0.10，对比参考类别为最后一个。具体赋值见表2。

表2 两病患者双向转诊意愿影响因素变量赋值

经多因素Logistic回归分析结果显示，认为双向转诊利于治疗的两病患者双向转诊意愿是认为双向转诊不利于治疗的10.50倍(OR=10.50，95%CI：6.87～16.03)，近1年到基层就诊的两病患者双向转诊意愿是无基层就诊经历者的4.00倍(OR=4.00，95%CI：2.36～6.80)，基层药品能满足患者需求的两病患者双向转诊意愿是不能满足者的3.50倍(OR=3.50，95%CI：2.14～5.72)，认为基层具备合格全科医生的两病患者双向转诊意愿是认为不具备者的3.26倍(OR= 3.26，95%CI：1.81～5.89)，对基层整体服务水平满意的两病患者双向转诊意愿是不满意者的2.09倍(OR=2.09，95%CI：1.24～3.54)。即认为双向转诊有利于治疗的观念、基层药品能满足患者需求、基层具备合格全科医生以及对基层整体服务水平满意是两病患者双向转诊意愿的影响因素。见表3。

表3 两病患者双向转诊意愿多因素Logistic回归分析

3 讨论与建议

高血压和糖尿病病程长，需要终身治疗，给患者的身体和经济造成较大的负担。慢病患者在社区就诊具有费用低、就诊次数多、降压效果明显等优点[5]。本研究以慢病中最常见、负担较重的高血压和糖尿病为切入点，从患者的角度出发，结果显示，两病患者双向转诊的意愿影响因素主要有认为双向转诊有利于治疗的观念、基层就诊经历、基层药品满足需求情况、合格的全科医生情况、对基层整体服务水平的满意情况。

3.1 两病患者双向转诊意愿易受就医观念等因素的影响

患者就医观念是影响两病患者双向转诊的最主要因素，可能是患者在不确定条件下的就医行为决策取决于自身的信念特征和风险偏好有关[6]。此外，近1年中有基层就诊经历的两病患者更愿意选择双向转诊，这与基层医疗机构现状有所改善有关，珠海市卫健局对全市民营社区卫生服务机构进行标准化考核，考核不合格的机构予以退出社区卫生服务机构体系。同时，与“两病”分级诊疗后基金支付比例提高、转诊时基金支付比例提高、确实减轻患者就医负担有关[7]。另外，影响两病患者双向转诊意愿的重要因素还有基层医疗机构的药品配置、医生资质和整体服务水平，药物配置会影响基层机构对患者需求的满足能力，医生资质与服务能力会影响基层机构的医疗服务质量。简而言之，转变观念和强化基层为两病患者提供便捷、连续性的医疗服务显得十分重要。

3.2 加大政策宣传是两病患者观念转变的有效途径

调查发现，持有“双向转诊有利于连续性治疗”这一观念的患者更愿意选择双向转诊，这种观念在患者双向转诊的时候影响较大。调查显示，两病患者对政策的知晓率为34.40%，主要原因可能是两病分级诊疗政策的宣传力度仍然不够大且持续性不足。建议政府要加大政策宣传力度，并保持宣传的持续性与及时性，让两病患者对双向转诊政策和基层医疗机构现况有准确、充分的认知和感受，增强患者对基层医疗机构的了解度和信任度，引导患者就医观念转变，促进双向转诊政策的落实。另外，医疗机构要对医务人员开展持续的双向转诊教育与培训，激励医生主动告知患者相关政策，转变观念，引导患者进行双向转诊[8]。

3.3 完善药品配备是两病患者双向转诊的重要保障

调查显示，有48.55%的两病患者反映基层药品不能满足需求。有不少患者强烈反映在大医院开的药，基层社区医疗机构开不了，基层医疗机构治疗两病的药品目录和大医院的药品目录没有保持一致。虽然珠海两病分级诊疗政策上规定要保障药品，但是民营社区医院与公立医院的药品目录对接还是存在较大问题。国内有研究表明，基层社区医疗机构的硬件配套设施不完善，设备、药品不足已成为居民不愿意接受基层首诊的重要原因[9]。目前，珠海市构建了高血压、糖尿病分级诊疗管理区域医联体，应借助医联体进一步落实保障药品供应，确保医联体内的基层医院和上级医院在两病药品目录上实现有效衔接。完善药品目录，对于诊断明确、病情稳定的慢病患者，延长开药时长，可促使患者有序就医[10-11]。可见，从现实需求出发，完善基层药品配备是两病患者双向转诊的重要保障。

3.4 培养全科医生是两病患者就医信心的有力支撑

研究结果显示，如果基层具备合格的全科医生，愿意双向转诊的两病患者高达94.95%，这是两病患者愿意双向转诊比例最高的影响因素。可见，合格的全科医生在双向转诊有着举足轻重的作用。全科医生在基层主要承担着“六位一体”服务，是居民常见病、多发病的守门人，这直接影响患者就医的信心，加大全科医生的培养力度显得尤为重要[12]。有学者建议，依托“学校-政府-行业”三方平台，加大全科医生转岗培训，培养更多的合格的全科医生[13]。同时，要提高全科医生的待遇，保障基层医生有足够的经济支持。英国全科医生职业优势很重要一环就是收入高，全科医生的平均收入与专科医生水平相当，甚至超过专科医生[14]。依托两病医联体的平台，健全基层与医院之间人才交流激励机制，提高全科医生的医疗技术水平，为双向转诊提供有力的支撑。