头颈部恶性肿瘤放疗期间皮肤损伤护理研究

张 莹，葛 琴，杨皓珺

同济大学附属同济医院耳鼻喉科，上海 200065

头颈部肿瘤包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤三大部分。其中舌根部癌、扁桃体癌和鼻咽癌对放射疗法相对敏感。肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法，如何做好放疗期间的皮肤护理，保证放疗区域的皮肤完整，确保放疗计划顺利的进行，是目前临床医护工作面临的重要课题［1-2］。本文从头颈部恶性肿瘤放疗期间皮肤损伤现状、放射性皮肤损伤的分级及护理干预措施三个方面介绍了头颈部恶性肿瘤放疗期间皮肤损伤护理研究进展。

1 头颈部恶性肿瘤放疗期间皮肤损伤现状

头颈部恶性肿瘤是全球范围内第6种最常见的肿瘤，全球每年新增病例64万例，35万例死亡。根据国际癌症研究机构最新数据显示，2020年中国新增头颈癌患者达到了14.2万，死亡人数将近7.5万，并呈稳定上涨趋势。放射治疗虽然可以杀死肿瘤细胞、抑制疾病发展、延长生存期，但易引发放射性皮肤反应，常常影响着患者的生活质量。放射性皮肤损伤（Radiation-induced skin injury）是指身体皮肤或局部受到一定剂量的某种射线照射后所产生的一系列生物效应，包括人体皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼和器官的损伤，是肿瘤患者放射治疗常见且较为严重的不良反应，发生率高达90%，也是一类易被忽视的急慢性创面，轻者皮肤疼痛、红斑、脱皮，重者可出现水泡、出血，甚至是经久不愈的溃疡，可引起局部或全身感染，如不及时给予护理干预，会直接影响放疗的进程。

2 放射性皮肤损伤的分级

根据美国放射肿瘤协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）标准，目前放射性皮肤损伤按照损伤程度分为5 级。0 级：皮肤基本无变化；Ⅰ级：皮肤轻度红斑，出现干性脱皮，毛发易脱落，汗出量减少；Ⅱ级：皮肤有触痛感，出现明显红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ级：出现除皮肤皱褶处之外的融合性湿性脱皮，重度水肿；Ⅳ级：溃疡、出血、组织坏死。级别的高低与患者放射性皮肤损伤的程度呈正相关，级别越高越难治愈［3］。

3 护理干预措施

3.1 心理护理

患者对于身患肿瘤畏惧以及放射治疗本身存在着的不良反应，如疲乏、恶心、呕吐等，皮肤损伤难以愈合而导致影响患者整体美观，局部疼痛等情况都会加重原有焦虑、抑郁甚至绝望等负面心理，引起生活质量进一步下降，降低患者对积极治疗的心态和依从性，影响整体治疗效果［4］。护士不仅要从言语上给予患者鼓励，做好疾病及放疗相关知识的健康教育，消除患者焦虑，鼓励患者表达心理需求，及时给予满足。同时也要做好家属的安抚、解释工作，鼓励家属多陪伴患者以帮助患者转移注意力，缓解治疗中带来的不良心理，消除患者对疾病和治疗的恐惧感和紧张感，从而以积极的心理状态面对疾病和治疗。

3.2 放疗期间皮肤损伤干预措施

3.2.1 标准化皮肤护理

（1）放疗前：患者应选择宽松、柔软全棉衣物，保持照射区清洁、干燥，注意保留照射区标记。临床上也会预防性地使用外用药膏等防治放射性皮肤损伤［5-6］。

（2）放疗期间：对于照射部分的皮肤，嘱患者用软毛巾沾温水轻沾洗，禁止暴晒和热水浸浴，禁止使用肥皂水擦洗，防止冷热刺激。

（3）放疗后：对于放疗后皮肤有破损且有较多渗出液的患者，要充分暴露其皮损处的皮肤，保持干燥，严重者可遵医嘱使用抗生素预防感染［7］。

3.2.2 评定为Ⅱ～Ⅳ级的急性放射性皮肤损伤的创面处理

（1）换药前需进行患者局部和全身情况的评估，排除其他疾病对于伤口影响，如糖尿病。

（2）每天换药1次，换药时先使用生理盐水纱布创面，湿敷10 min，以软化焦痂、减轻疼痛。伤口局部使用生理盐水棉球擦洗，结合清创，以清除伤口表面的结痂及坏死的组织，直至暴露伤口基底。但要避免快速暴力清创导致大量出血［8］。

（3）选择合适的敷料，有研究显示，湿性环境下创面愈合速度比干性环境快近1 倍，湿性愈合敷料能维持伤口微环境的低氧状态，加速血管形成，促使纤维细胞生长。并且湿性环境还可避免创面渗液的过度蒸发而形成干痂，避免换药时干痂粘连伤口造成二次损伤，从而减轻患者疼痛［9］。彻底清洁创面后，在伤口表面均匀涂抹一层1 mm 水凝胶敷料，范围需超过皮损边沿2 cm，再根据伤口大小选择外层超薄泡沫敷料，使伤口形成相对封闭的环境，有效隔离外界细菌，防止创面感染。

3.2.3 疼痛的护理

疼痛程度分级标准根据WHO 推荐的主诉疼痛程度分级法（VRS）将疼痛分为4级。0级：无疼痛；1级：轻度疼痛，可以耐受，生活正常，睡眠无干扰；2级：中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，需服用镇痛药物；3级：严重疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位，需用镇痛剂［10］。

疼痛的干预措施及时听取患者主诉，评估患者疼痛程度并根据患者疼痛程度给予相应治疗。疼痛较轻的患者教会患者使用放松技术，如看电视和听音乐等方式转移注意力，疼痛较重的患者需要根据医嘱使用镇痛药物［11］。按照医嘱正确使用止痛药，注意患者使用止痛药后的效果及不良反应，及时采取必要的治疗及护理措施。治疗期间应加强巡视，主动询问患者的疼痛程度，加强护患关系，得到患者及家属的理解和配合，并及时调整镇痛措施。在日常护理过程中，也需要时刻注意避免加重患者的疼痛，如清洁创面和换药时动作应该轻柔，避免在换药中出现牵拉等情况。

3.2.4 口腔护理

护士每天做好患者口腔黏膜的评估工作，观察患者咽部有无红肿、溃疡以及张口困难程度，口腔护理3～4次/d。（1）研究显示，使用0.9%氯化钠溶液20 mL+注射用重组人白介素-11 1.5 mg 氧气雾化吸入，可增加口腔黏膜组织含氧量，湿润口腔［12］；（2）根据医嘱给予利多卡因5 mg+0.9%氯化钠溶液100 mL 混合含漱止痛，30 mL/次，每天3～4 次；（3）针对口腔内脓性分泌物，可用棉签蘸取0.9%氯化钠溶液彻底清除；（4）可使用5%碳酸氢钠1：1 稀释液30 mL 含漱15 min，预防真菌感染；（5）研究显示［13］，外喷康合素（外用重组人表皮生长因子），可以加快口腔内溃疡的愈合。

3.2.5 营养支持

放射治疗后损伤患者口咽部黏膜及食管黏膜，会影响其正常进食，从而可导致营养不良［14］。调查显示，约36%的头颈部肿瘤患者在接受放疗前已有营养不良的症状，且随着放射治疗的进行，营养不良发生率逐步增高［15］。这与血红蛋白水平降低时，导致提供皮肤生理的氧气、养分不足，影响组织的修复及愈合有关［16］。肿瘤患者若在接受放疗治疗中发生营养不良，会直接影响到皮肤损伤的修复，降低放疗耐受性和生活质量，从而延长治疗时间，提高患者费用。

使用营养风险筛查量表（NRS 2002 量表）评估患者营养状况，按照欧洲肠外肠内营养学会制定的（2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南（摘译）标准［17］，在患者接受放射治疗过程中，每周需记录其体质量，并根据条件给予肠外营养支持，条件为：（1）若放疗前BMI<18.5 kg/m2，或前3个月、1～2个月时，BMI 降低>15%、>5%；（2）放疗中BMI降低；（3）经口摄人食物量降低程度>60%，此外，发生吞咽困难和Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎者，拒绝接受鼻饲管者，则给予肠外营养干预。

（1）肠内营养干预：放疗期间应给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。口腔溃疡严重者或张口受限制的患者，可给予能全力每日多次口服或鼻饲。（2）肠外营养干预：可给予11%脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖注射液静滴，根据患者体质量和营养状况确定营养用量，轻度代谢应激或一般营养状况者，氮需量一般为0.10～0.15 g/kg，中重度代谢应激和营养状况者，氮需量为0.15～0.30 g/kg，脂肪与葡萄糖推荐量为根据体质量每日为1.0～2.0 g/kg、2.0～6.0 g/kg，静脉滴注［18］。

4 小结

放射治疗虽然可以杀死肿瘤细胞、抑制疾病发展、延长生存期，但放射治疗同时可引起不同级别的放射性皮肤损伤，均会给患者带来不适及困扰，继而影响患者的日常生活。I 级、Ⅱ级放射性皮肤损伤虽不影响患者正常放射疗法进程，但放射部位所出现的干性脱皮、红斑、水肿、疼痛随着放射疗法的进行，皮肤损伤会有加重的可能性；Ⅲ级、Ⅳ级放射性皮肤损伤会引发局部或全身的感染，影响放疗进程。目前尚没有没有单一的干预措施可以直接降低放射性皮炎的发生率，因此，护理人员必须从多方面进行护理干预，采用对症处理方法来减少或降低放射性皮炎的发生，保证放射治疗照射区域皮肤的完整性，促使放射治疗能够顺利进行就显得尤其重要［19］。