上下肢深静脉血栓患者的临床特征对比

刘 花,王咏梅,黄薇薇

(1.吉林大学中日联谊医院质量控制办公室，吉林 长春130033;2.吉林大学第二临床医院 眼底病科;3.吉林大学中日联谊医院 神经外二科)

深静脉血栓(DVT)是静脉内血液不正常凝结导致的静脉回流障碍，一旦发生，常需要进行手术治疗。DVT的主要类型包括了下肢深静脉血栓(LEDVT)、上肢深静脉血栓(UEDVT)和肺栓塞(PE)，其中，PE的发病率较低但病情危重，LEDVT常发生于住院术后或卧床患者且发病率较高，故DVT的相关研究主要集中于这两个方面。近年来，随着经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)等中心静脉导管技术的广泛应用，与之相关的UEDVT发病率也不断上升。相关研究[1]结果显示，UEDVT导致的并发症与LEDVT相似，也是社区最重要的DVT类型，其危险因素、PE发生率、复发的时间和部位均与LEDVT存在较大的差异[1]。到目前为止，由于病理过程研究的不充分，针对UEDVT患者的治疗仅来自于描述研究和病例对照研究，而导管导向溶栓、血管手术和外科手术等治疗方法的可靠性和安全性仍缺乏有力的前瞻性研究证据[2,3]，因此，对比UEDVT和LEDVT的临床特征，对于分析其危险因素、探索病情机制、提高预防控制效果、指导治疗护理实践均具有重要的意义。在近年来的研究中，个别学者虽然针对UEDVT与LEDVT危险因素的差异进行了研究，但样本量较小，难以作为有说服力的证据，特别是关于UEDVT临床特征的研究仍不充分且结果多有分歧，故本文针对1243例UEDVT与LEDVT患者的临床特征进行了回顾性对比，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 调查对象

回顾性调查2017年1月至2018年10月某医院出院病例中以DVT为诊断的1247份病历，其中单纯UEDVT患者188例，单纯LEDVT患者1059例。纳入标准：①出院病历首页的出院诊断中明确为DVT诊断者；②经多普勒超声检查诊断为DVT；排除标准：①同时发生UEDVT和LEDVT的患者；②临床资料不完整患者。

1.2 调查方法

1.2.1调查内容 调查内容包括患者的一般人口学资料、DVT风险因素及相关实验室检查结果。

1.2.2调查工具 (1)一般资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、住院天数、血栓发生距入院及手术时间。(2)DVT风险因素调查表 由研究者自行设计，包括恶性肿瘤、脑卒中、呼吸系统炎性疾病、糖尿病、高血压、心血管系统疾病、PICC置管、输血及血制品、吸烟、饮酒、血栓史、手术及手术史等。(3)实验室检查结果调查表 查阅文献梳理与静脉血栓形成相关的实验室指标，最终确定调查的指标主要有：D-二聚体(D-D)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、糖化血红蛋白(GHb)、红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)。

1.2.3资料收集方法及质量控制 调查小组由三名护理人员组成,副主任护师2名、护士1名，正式调查开始之前由主要研究者针对调查目的进行组内培训，包括调查内容、方法、数据采集的时间点及注意事项等，按统一标准收集资料。研究者在调查前取得相关部门负责人的同意与配合，直接在病历系统中按病历号查阅病历，并记录相关信息。对筛选出的病历，由两人进行交叉收集和复核资料内容，所有资料以统一标准要求进行记录整理。

1.3 统计学方法

采用Access软件系统记录整理资料，用SPSS18.0统计软件包对所收集的资料进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(M±SD)表示，组间比较用t检验；计数资料用构成比(%)表示，组间比较用卡方检验，统计学检验均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UEDVT和LEDVT患者一般情况的比较

UEDVT患者的年龄小于LEDVT患者，入院距血栓发生时间短于LEDVT患者，体重指数小于LEDVT患者，而住院天数及手术距血栓发生时间则长于LEDVT患者,差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 UEDVT和LEDVT患者一般情况的比较

2.2 UEDVT和LEDVT患者风险因素的比较

UEDVT患者中合并恶性肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病、高血压、心血管系统疾病及吸烟、饮酒、PICC置管比例高于LEVDVT患者，而具有血栓史、手术及手术史的比例低于LEDVT，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 UEDVT和LEDVT患者风险因素的比较(例，%)

2.3 UEDVT和LEDVT患者相关实验室化验室结果的比较

UEDVT患者的FBG、PLT水平高于LEDVT，而TC、LDL、CRP、ESRHb水平低于LEDVT，差异均有统计意义(P<0.05)，见表3。

表3 UEDVT和LEDVT患者相关实验室化验室结果的比较

3 讨论

DVT是临床常见疾病之一，其发病具有季节性差异且发病率受到年龄、性别、合并疾病等诸多因素影响[4]。在本研究中，UEDVT占全部DVT病例的15.04%，近年来，国外学者针对UEDVT和LEDVT的发病率和转归开展了多项比较性研究，但结果仍存在差异，有的研究[5]结果显示，在心脏移植等特殊患者人群中，UEDVT和LEDVT的发生率基本相当，但LEDVT患者的PE发生率更高；但另外的研究[6]结果显示，UEDVT的发病率约为全部DVT病例的10%，但可能导致更严重的并发症和更高的死亡率，故更应引起重视；而根据一项针对37366例DVT患者的研究[7]结果，非导管相关性UEDVT占全部DVT患者的3.6%，导管相关UEDVT仅占全部DVT患者的2.5%，非导管相关性UEDVT患者的PE复发率和大出血率均低于导管相关性UEDVT患者，经过抗凝治疗后，UEDVT患者的预后也与LEDVT患者相似，导管的存在可能是影响UEDVT转归的重要影响因素。我们认为，这些研究结果差异的产生可能源于研究对象的不同，总体来说，除特殊患者人群外，UEDVT的发病率一般大幅度低于LEDVT，但其并发症和对患者预后的不良影响可能更加严重，因此，在临床护理工作中，在积极指导患者预防LEDVT的同时也不应忽视对UEDVT的预防。

通过对两类患者的临床特征进行比较，我们发现，UEDVT患者的年龄较小、发病至入院时间较短，恶性肿瘤、基础疾病、吸烟、饮酒、PICC置管等DVT风险因素更多见、住院时间更长、血糖及血小板水平更高，而LEDVT患者中血栓史和手术更多见、血脂指标及感染标志物水平更高。近年来针对两者风险因素的对比研究比较缺乏，国内仅有张美霞等[8]的进行了报道，研究结果显示，血栓史和手术史是两者共同的危险因素，而肺癌、乳腺癌、起搏器植入、感染等是两者不同的危险因素，但该研究更关注针对LEDVT危险因素的分析。根据本研究结果，我们认为，UEDVT的发生可能与严重的原发疾病及导管的应用有关，而LEDVT的发生与手术、感染、脂质代谢异常等有关，故除常规的预防手段和护理措施外，对于基础疾病的干预和对导管的护理是预防DVT的重要环节。对于临床工作者，应主要关注以下几个方面：①基础疾病因素：针对1999-2012年连续13年间中国UEDVT患者的研究[9]结果显示，30 d内脑卒中、恶性肿瘤史是UEDVT的独立危险因素[9]；针对特发性病例的对比研究[10]结果显示，与LEDVT患者相比较，UEDVT患者BMI水平较低、具有血栓史比例或伴发PE比例较小、复发率较低，故学者认为特发性UEDVT和LEDVT患者的发病机制和自然病程具有显著的差异；针对植入永久性起搏器和心律除颤器患者的研究[11]结果显示，最常见的UEDVT危险因素包括糖尿病、吸烟、高血压、重度肥胖、急性心肌梗死史、慢性阻塞性肺疾病和充血史心衰；关于PICC患者UEDVT相关危险因素的研究[12]结果显示，最常见的入院原因是感染，高血压和重度肥胖与UEDVT相关[12]。总之，恶性肿瘤、心脑血管意外、慢性心肺疾病、高血压、肥胖、感染等因素与UEDVT的相关性已得到广泛的认可，针对具有这些基础疾病的患者，应尽可能地纠正其病理状态，从而降低DVT风险。②静脉导管因素：PICC等中心静脉导管的应用已被公认为UEDVT和LEDVT的主要危险因素，在成人人群中，有超过40%的UEDVT与留置中心静脉导管相关[13]，但其与PE风险的相关性有待于进一步研究，年龄较大、有PICC置管史、送管次数较多等因素均是提升UEDVT风险的相关因素[14]。在PICC置管的同时应用抗血小板治疗是临床上常见的预防UEDVT方法，通常的学术观点认为，PICC患者住院期间接受药物预防治疗是有效的[15]，因此，对于应用中心静脉导管的患者，应积极合理地的制订抗血小板治疗方案，从而降低DVT发生风险。③其它因素：本研究结果还提示了UEDVT和LEDVT患者在FBG、TC、LDL、PLT、CRP、ESR水平方面均存在差异，反映了两类患者可能存在着凝血功能、血流变等方面的不同，但在国外的相关研究[16]中，学者报道了UEDVT在血脂指标、血流变指标、血小板指标、红细胞变形能力等方面与健康对照者无明显的差异，还有针对FⅤ-Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、抗磷脂抗体和FⅧ)、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶活性等凝血因素筛查研究[17]，报道了有30%以上的UEDVT存在至少一种与静脉导管无关的血栓形成因素，故凝血和血流变因素与DVT的相关性还有待于进一步的研究；关于CRP与DVT的相关性研究也较少，仅有个别研究[18]报道了较高的基线CRP水平与PICC患者UEDVT相关，但与LEDVT相关的感染和手术等因素均会导致CPR水平的上升，故其水平波动也较大；还有研究[19]中报道了PICC后可出现Fib和D-D水平的持续上升也提示着DVT的发生，但结果的稳定性仍然需要进一步证实。综合分析，我们认为，虽然多项研究报道了实验室指标对于DVT风险具有预测作用、能够在一定程度上反映病理机制，但由于其水平受到大量混杂因素影响且病程过程中波动较大，故用于预测DVT的可靠性比较有限。

值得提出是，限于研究设计和临床资料搜集难度，本研究仅采用了查阅病案的回顾性研究方法，未选取对照病例进行对比分析，也未对不同病因DVT进行亚组分析，这是本研究的不足之处，将在后续研究中予以补充。