血栓弹力图检测在指导心脏外科手术患儿术后血制品使用中的价值

蔡世川,边兴艳,李一鹏,杨 勇

(1.大连市儿童医院 检验科，辽宁 大连116012;2.大连市中医医院 检验科，辽宁 大连116013;3.大连市妇幼保健院 检验科，辽宁 大连116000)

心脏外科手术时，围术期各种原因导致的出血是手术失败的重要原因之一。因此，正确的了解患者术前、术中和术后凝血功能情况是至关重要的。临床医生通常使用凝血常规4项即PT、APTT、TT、Fbg来评估患者的凝血功能。作为传统凝血常规检测方法其存在很大局限性。在严重创伤出血处理2013年欧洲指南中指出：严重创伤性出血时，PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生。有学者认为：APTT、INR-PT、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列常规凝血检测，已被证实对CPB术后的出血没有任何预测价值[1]。血栓弹力图(Thrombelastography,TEG) 是由德国科学家Harter于1948年发明的，其工作原理是通过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示。目前，TEG检测已经实现仪器自动化，根据R值、K值、MA值 等检测结果来全面评估凝血功能。在多家医疗机构，TEG检测广泛应用在心脏外科、神经外科、骨科、肾内科等科室，且日渐常规化趋势。TEG检测多应用于成人患者，在儿童患者中关于TEG的应用报道较少。大连市儿童医院2018年6月至2019年6月以来收治的247例心脏外科手术患儿并对血栓弹力图的检测结果进行分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源选取大连市儿童医院2018年6月至2019年6月心脏外科病房手术患儿247例，其中男性109例，女性138例，年龄分布为7天到6岁。纳入标准为凝血常规4项检测即PT、APTT、TT、Fbg结果正常；排除标准为排除血液疾病或导致凝血功能异常的相关疾病的患儿。

1.2 仪器设备TEG5000 Hemostasis Analyzer。

1.3 方法使用枸橼酸钠抗凝管抽取静脉血2 ml，混匀后0.5 h内送检。送检标本在 仪器上检测血栓弹力图。检测值包括R值(凝血反应时间)，参考范围为5-10 min，K值(凝血形成时间)，参考范围为1-3 min，MA值(最大振幅)，参考范围为50-70 mm。根据247例患者R、K、MA参数的检测结果将患儿分为R值正常组，R值延长组，K值正常组，K值延长组，MA值正常组，MA降低组。分别统计手术后血浆和血小板的输注量以及手术后输注成分血前后的R值、K值和MA值。

2 结果

2.1 R值正常组与延长组血浆输注量及输注前后R值比较

247例患儿中，R值正常组患儿术后输注血浆前后R值无明显差异(P=0.667)。R延长组患儿输注血浆后R值明显降低(P=0.000)。R值正常组与延长组血浆输注量具有明显差异(P=0.000)，R延长组患儿血浆使用量明显高于R正常组。R值正常组输注血浆患儿为70例(41.67%)，R值延长组输注血浆患儿为36例(45.57%)，R值延长组输注血浆的患儿所占比例与R正常组无明显差异(P=0.563)，见表1。

表1 R值正常组与延长组血浆输注量及输注前后R值比较

2.2 K值正常组与延长组血浆输注量及输注前后K值比较

K值正常组患儿术后输注血浆前后K值无明显差异(P=0.684)。K值延长组输注血浆前后K值具有明显差异(P=0.000)，输注血浆后K值明显降低。K值正常组与延长组血浆输注量具有明显差异(P=0.001)，K延长组患儿血浆使用量明显高于K正常组。K值正常组输注血浆患儿为41例(39.05)，K值延长输注血浆患儿为74例(58.73%)，K值延长输注血浆的患儿所占比例明显高于K值正常组(P=0.001)，见表2。

表2 K值正常组与延长组血浆输注量及输注前后K值比较

2.3 MA值正常组与降低组PLT注量比较及输注前后MA值比较

247例患儿中，MA值正常组术后输注PLT前后的K值无明显差异(P=0.798)。MA降低组输注PLT前后MA值具有明显差异(P=0.000)，输注PLT后MA值明显降低。MA值正常组与延长组PLT输注量具有明显差异(P=0.001)，MA降低组患儿PLT使用量明显高于MA正常组。MA值正常组输注PLT患儿为45例(37.19%)，MA值降低组输注PLT患儿为74例(58.73%)，MA值降低输注PLT的患儿所占比例明显高于MA值正常组(P=0.001)，见表3。MA值正常组与MA降低组术后血浆输注量无统计学意义(P=0.308)，见表4。

表3 MA值正常组与降低组PLT注量比较及输注前后MA值比较

表4 MA值正常组与降低组血浆输注量比较

3 讨论

血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)可以评估凝血全貌，判定血栓及出血风险，已经广泛应用于围术期凝血功能评估、手术时间选择、出血原因判定、指导成分输血等领域[2]。心脏外科患儿由于体外循环等因素的影响，术后容易发生凝血功能障碍[3]在围术期，通过患者术前、术中、术后以及输注成分血后TEG检测，有利于对患者凝血功能全面、准确的进行评估[4]。同时也有文献报道，2-14岁儿童TEG参考值与成人组无显著性差异[5]。本文观察了我院247例心脏外科患儿术后输注成分血前后TEG检测结果以及成分输血的情况。

R值(凝血反应时间)是凝血酶等凝血因子充分激活、纤维蛋白生成所需的时间。36例R值延长的患儿在输注血浆后R值明显降低(P<0.05)，70例R值正常患儿输注血浆后R值无明显变化(P<0.05)。这提示，R值延长时，通过输注血浆可以明显降低R值，从而降低手术后出血倾向。此外，R值延长组患儿血浆使用量明显高于R正常组患儿，但两组输注血浆患儿的比例大致相同，希望以后我们通过对R值的正确使用，可以减少R正常组患儿血浆输注的数量已达到节约使用血液资源的目的。

K值主要反映血块形成的速率，由于此时以纤维蛋白的功能为主，因此是检测纤维蛋白原功能的一个指标。87例K值延长的患儿的血浆使用量明显高于87例K值正常的患儿(P<0.05)且输注血浆后K值明显降低(P<0.05)。K值正常组患儿在输注血浆后的K值与输注前没有明显的变化(P=0.684)。这提示，K值可以作为评估患儿术后输注血浆的一项重要指标。

MA(最大振幅)，表现了纤维蛋白、血小板凝块的最大强度。MA主要由纤维蛋白和血小板两个因素影响，其中血小板的作用(约占80%)要比纤维蛋白原(约占20%)大，血小板的质量或数量的异常都会影响到MA值。74例MA降低患儿术后输注PLT后MA明显升高(P<0.05)。45例MA值正常的患儿在输注PLT后MA与输注前无明显改变(P=0.798)，且血浆的输注量明显低于MA降低的患儿。两组患儿术后血浆的输注量和所占比例没有明显的差异。MA值降低组输注PLT的患儿所占比例高于MA值正常组(P=0.001)。两组患儿术后血浆的输注量和所占比例没有明显的差异。通过对MA值的统计，提示通过输注PLT可以明显提高MA值，有利于改善患儿的凝血功能。

本文通过对术后患儿TEG的检测，有助于指导外科医生有针对性的输注血浆和血小板，对血浆和血小板的合理输注具有一定的指导价值。