“点-线-面”综合方案干预老年脑卒中后肩关节半脱位

陈波 陈汝艳 胥方元

(西南医科大学附属医院康复医学科，四川 泸州 646000)

脑卒中为常见老年性疾病，而肩关节半脱位(GHS)是老年脑卒中患者偏瘫后较为常见的并发症之一〔1〕，不同的文献报道其发病率为17%～81%〔2，3〕，本病与脑卒中后的肩痛及肩手综合征有着密切联系。目前本病的发病深层次机制仍未能完全阐明，但已证实与脑卒中导致偏瘫一侧的肩周核心肌群的肌肉稳定性有关〔4，5〕，患者在brunnstrom1、2期时患者因肩周核心肌群的肌张力下降，肩关节囊松弛，肩关节的“锁住机制”和“静态稳定性机制”受损，再兼之患者长时间处于坐位和直立位，肱骨头因重力的原因出现半脱位。本研究旨在探讨“点-线-面”综合方案干预老年脑卒中后GHS的疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 2018年1月至2019年1月在西南医科大学附属医院的脑卒中后GHS患者108例，纳入标准：①病程在90 d以内，系脑卒中初次发病或既往虽有短暂性脑缺血发作(TIA)但未有运动障碍；②患者病情稳定，患者无意识障碍，格拉斯哥昏迷指数评估(GCS)在15分；③患者无认知功能障碍，能有效与医务工作者进行沟通；④GHS情况是根据临床症状和X线的确诊，并符合中国康复中心所制定的肩关节半脱位的评定标准〔6〕；⑤患者自愿参加，并签署知情同意书；⑥遵照赫尔辛基宣言并通过医院伦理委员会审查。排除标准：①发病时间在1 w以内和(或)生命体征不稳定的患者；②合并严重心、肝、肾功能不全；③合并有肌源性疾病及周围神经疾病；④患者不愿参加本试验，不愿签署知情同意书者。剔除标准：①患者因其他原因转科、转院或放弃干预自动出院者；②观察组评估量表未完成者，失联和主动退出实验者；③不配合干预的患者。随机分为综合组、针刺安慰组、针刺贴扎组各36例。3组一般资料差异有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料及基线比较

1.2方法 各组患者均进行降压、降脂、营养神经等常规的药物干预和基本康复训练和干预，包括康复宣教、良肢位摆放、神经肌肉电刺激，运动再学习法、Bobath技术和ADL训练等。

1.2.1综合组 采用“点-线-面”综合干预方案，肌电生物反馈引导下的核心肌群训练每日1次，揿针埋针1次/2 d，肌内效贴贴扎1次/2 d。即第一日“先埋针后训练”，第二日“取针后先贴扎再训练”，第三日又同第一日“取贴扎埋针再训练”，1轮/d，1 w治疗3轮，休息1 d。

①揿针埋针，采用清铃揿针(国食药监械(进)字2012第2272550号(更))对患侧肩部的七星穴(天宗、肩贞、肩井、肩外俞、曲垣、肩中俞、秉风)进行埋针。留针期间需对揿针进行按压，每天早、中、晚各按压2次，单个穴位按压持续30 s，每次揿针埋针1 d。

②肌电生物反馈引导下的核心肌群训练，该训练在揿针埋入后或贴扎治疗后立即进行，采用生物反馈刺激训练(SA9800生物刺激反馈仪，加拿大Thought Tech公司生产)，具体而言，若患者肩周核心肌群肌力在3级及以上，嘱咐患者坐于生物刺激反馈仪的显示器前，将2片表面电极片置于患者患侧的三角肌和冈上肌的肌腹位置〔7〕，分别引导患者患肩做主动肩关节外展、肩前屈和后伸的动作，每类动作做10遍。若患者肌力肌力在3级以下则选择助力体位，采用悬吊法减除重力。即做外展时采取仰卧位，做前屈、后伸时采用健侧卧位。在具体训练中，通过干预师的口令及仪器上的“加油”“维持”“放松”等指示要求患者完成相应动作。在训练动作中，坐位的肩关节前屈、后伸是在矢状面上活动，外展是在冠状面上活动，而卧位的上述三动作均是在水平面上活动，此即为“点-线-面”综合干预方案中的“面”。

③肌内效贴贴扎技术，采用通用型肌内效贴〔中国南京斯瑞奇医疗用品有限公司生产，批准文号：苏宁食药监械(准)字2011第1640043号〕，患者取坐位，患肩关节侧主动或被动外展45°，肘关节屈曲 90°，一共分为3处，贴第1处前先确定肩部疼痛点，选用“X”形贴布，锚点为疼痛点，尾向两端延伸；第2处和第3处采用“I”型贴布，第2处以肩胛上角内侧为锚点，自然拉力，尾沿冈上窝延伸到三角肌粗隆；第3部分锚点重叠固定在上斜方肌，尾从肩胛上角环形向前，包绕肩关节〔8～10〕。

1.2.2针刺安慰组 针刺安慰组流程和干预频率同综合组，只是采用无针体的揿针，清铃牌揿针是由SUS304不锈钢针体、针柄部的丙烯酸类树脂块和聚乙烯胶布，人工剥离针体后，只剩下针柄部的脂块和胶布，使得针刺安慰组只有肌电生物反馈和肌内效贴的针刺安慰组。

1.2.3针刺贴扎组 针刺贴扎组采用贴扎配合常规针刺，先进行常规针刺，穴位同样选择综合组的七星穴，穴位处用75%酒精进行规范消毒，将0.35 mm×50 mm的针灸针刺入相应穴位，行提插补泻手法，使局部出现明显酸胀感为度，留针20 min，频率同综合组即2 d 1次，针刺后第2天进行肌内效贴贴扎，步骤同综合组，时间同为2 d 1次。3组均干预9 w。

1.3评价指标

1.3.1肌电积分值(iEMG) 使用Thought technology公司所生产的十通道表面动态肌电测试仪按照操作说明进行分别测定干预前及干预后3、6、9 w的iEMG。

1.3.2简式Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMA-UE) 评定干预前和干预后的FMA-UE，上肢的得分最高分为66，分数越高提示功能越好〔11，12〕。

1.3.3脑卒中特殊生活质量量表(SSQOLS) 评定干预前和干预后的生活质量，该量表为脑卒中患者生活质量常用的量表〔13〕。

1.3.4患侧肩峰与肱骨头间距(AHI)、两侧肩胛下角顶点间距 采用X线片测量法测量干预前和干预后的AHI和正坐位时两侧肩胛下角顶点间距，进行干预前后比较。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验，χ2检验。

2 结 果

2.13组干预前及干预3、6、9 w的iEMG 在干预前，3组iEMG无统计学差异(P>0.05)；干预后3 w，综合组iEMG干预前后差异有统计学意义(P<0.05)；干预后6、9 w，3组iEMG明显升高(P<0.05)；且综合组明显高于其他两组(P<0.05)。见表2。

表2 3组干预前后3、6、9 w的 iEMG值比较

2.23组干预前后FMA-UE评分和SSQOLS评分比较 干预后，3组FMA-UE评分、SSQOLS评分均明显升高(P<0.05)；综合组FMA-UE评分均明显优于其余两组(P<0.05)。综合组、针刺安慰组SSQOLS评分明显优于针刺贴扎组(P<0.05)，而综合组与针刺安慰组之间无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组干预前后FMA-UE评分和SSQOLS评分比较分)

2.33组干预前后AHI和肩胛下角顶点间距比较 3组AHI和肩胛下角顶点间距干预前后差异有统计学意义(P<0.05)；且综合组明显优于其余两组(P<0.05)，见表4。

表4 3组AHI和肩胛下角顶点间距比较

3 讨 论

脑卒中后出现的GHS是脑卒中较为常见的并发症之一。肩关节本身灵活度高、关节囊薄弱；再兼之脑卒中之后偏瘫一侧肩周核心肌群如冈上肌、三角肌肌肉的松弛，因重力原因使得关节囊和韧带被动拉伸，如果再未采取良肢位的摆放及错误的拉拽方式等人为因素，使得GHS成为脑卒中偏瘫后主要的并发症之一〔14〕。而本研究的“点-线-面”综合方案，并不是单纯几种疗法的联合运用，其具有以下特点：①是穴位点、力学线、与运动平面的融合；②是传统技术和现代技术的融合；③是主动运动与被动干预的融合；④是生物力学与神经电生理学的融合；⑤是把针刺、肌内效贴、肌电生物反馈疗法、核心肌群肌力训练等疗法统一在同一干预框架内，是理论上、操作上、时间上及效率上的整合。

具体分析，首先来看揿针埋针治疗，在中医来看，脑卒中后GHS是因中风阻痹气血经络导致气滞血瘀，局部经络阻滞不通从而失荣失养〔15〕。本研究采用选用的肩贞、肩井、肩外俞、肩中俞、曲垣、秉风、天宗均是肩周穴位，如北斗七星所以称之为七星穴，文献记载〔16〕对七星穴的针刺可以疏通经络、活血化瘀、激活瘫痪肌肉，且上七穴分布于肩背区域，可以催发经气，蠲痹活血。而从解剖学位置来看，七星穴主要分布在冈上肌、三角肌、小圆肌等肌肉，而对瘫痪肌肉的针刺，不仅可以止痛，还能激活瘫痪肌群。而在以往针刺的研究过程中，也有研究者看到主动运动训练与针刺联合的效果，其把针刺和运动疗法结合成“运动针法”，取得不错的疗效〔17〕。当然其局限之处在于，部分患者因运动过大，出现弯针、断针的情况或部分患者因顾忌针体、畏惧疼痛，运动训练的幅度不敢过大，未能达到相应的效果。而揿针，属于新型皮内针的一种，它的特点是方便、无痛，时效长，通过揿针埋入、揿针长时效的刺激再进行即时的主动肌力训练，这才是治疗手段的融合、治疗时间的重叠及治疗效果的加成，且患者没有疼痛、针体弯曲的顾忌，因此其效果较为理想。

其次，肌内效贴最先由日本干预师加濑建造博士于20世纪70年代创用，如今已经广泛被运动医学和康复医学领域使用〔18，19〕。在本研究中，肌内效贴的主要作用是①加强对患侧肢体皮肤的感觉输入和刺激，以求募集更多运动单元，提高肩周核心肌群收缩效能〔20，21〕；②贴扎调整控制姿势肌群张力，促进肌肉协调收缩，提高肩袖肌对肩关节的稳定作用，也能保护肩关节周围软组织；③贴扎后增加皮肤与肌肉之间的间隙，让筋膜系统能够有足够的通透性与流通，促进肩周淋巴及血液循环，启到缓解疼痛的效果；④在贴扎“刺激感觉输入”“稳定肩关节”“缓解疼痛”的作用下，再进行肌力训练，二者协同增效，可以起到一加一大于二的效果。

此外，本方案用到了肌电生物反馈电引导下的肌力训练，从20世纪开始，肌电生物反馈电刺激疗法逐渐兴起，对于康复领域，肌电生物反馈疗法较多应用与脑卒中后肢体功能障碍的干预，并取得了较好的疗效，其通过“刺激-反馈”让患者能够在显示器上感知自己主动动作所放大的肌电信号，通过细微的肌电信号转化为视觉刺激，调动患者积极乐观地去锻炼偏瘫侧的肩周核心肌群，促进肩关节的复位。另外本研究在评定中也应用到的表面肌电技术，其iEMG反映单位时间内该肌肉的总放电量，其与肌力呈正相关性。在以往对于脑卒中患者肩关节部位病患的评价主要是依据患者的受伤史、体格检查、影像学检查，而缺乏动态功能的客观评价。表面肌电技术作为非损伤性检测手段，可以对受试者各部位肌群的功能状态作出全面、系统的评估，用于运动功能的动态定量评价。本研究结果可见肌电生物反馈电刺激引导下的肌力训练对增强肌力启到主要作用，且再辅之以揿针的穴位刺激效果更佳。另外，通过综合方案对核心肌群的刺激，三角肌力量得到增强，三角肌起于肩峰，而随着三角肌中束肌力的增强后，AHI及脱位的情况能得到有效的改善，继而也能改善上肢运动功能及患者的日常生活能力。

综上，采用揿针、肌内效贴、肌电生物反馈电引导下的肌力训练，“点-线-面”综合方案，不仅可以节约干预时间，可以有效改善患者运动能力，提高核心肌群的肌力和生活质量。