羟乙基淀粉、右美托咪定联合芬太尼对老年高血压脑出血患者术后脑糖氧代谢的影响

丁荷蓓 陈为国 王珣 刘鹤

(1南通大学附属海安医院麻醉科，江苏 海安 226600；2江苏省麻醉医学研究所)

高血压脑出血(HICH)是指由高血压引起的原发性脑实质出血，是高血压最严重的并发症之一，临床表现为呕吐、剧烈头痛、嗜睡及昏迷等，而老年患者临床表现更明显〔1〕。研究表明〔2〕，我国HICH多发于中老年群体，占脑出血患者的70%～80%，病死率、致残率均居各类脑卒中疾病的首位。目前为止外科手术是治疗HICH的主要方式，以解除血肿、逆转神经损伤为主要治疗目的。但若术中未能较好地控制患者血压，将再次面临脑出血的危险甚至危及患者生命。以往临床常使用丙泊酚复合小剂量芬太尼进行麻醉，虽有一定的麻醉效果，但该麻醉方式易引起高血压患者呼吸抑制、血流波动，导致患者脑糖氧代谢障碍，存在一定的局限性〔3〕。右美托咪定是一种高效的α2受体激动剂，除了具有抗交感、镇静、镇痛效果外，还具有脑保护作用〔4〕，而羟乙基淀粉可通过高渗作用降低患者颅内压、减轻组织水肿〔5〕，现已逐渐应用于各类手术麻醉当中。本研究主要探讨羟乙基淀粉、右美托咪定联合芬太尼对老年HICH患者术后脑糖氧代谢的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2018年12月南通大学附属海安医院收治的行微创抽吸术治疗的老年HICH患者97例。纳入标准：(1)患者均符合第四届全国脑血管病学术会议中指定的有关HICH的诊断标准〔6〕；(2)既往有高血压史，但均为首次出现脑出血；(3)经头颅CT或者磁共振成像(MRI)证实为幕上出血；(4)出血量为30～60 ml；(5)发病后24 h内就诊；(6)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(7)年龄≥60岁；排除标准：(1)合并心、肺、肾等重要脏器疾病障碍者；(2)既往有慢性镇静、镇痛药物史者；(3)合并糖尿病者；(4)对本研究使用药物有禁忌证者；(5)既往有酗酒史者；(6)病例资料不齐全者。根据随机数表法将患者随机分为对照组(n=48)和研究组(n=49)，两组患者基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，均衡可比；如表1。本研究已通过医院伦理学委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2治疗方法 所有患者入院后行相关检查，给予常规吸氧、维持水电解质平衡等处理，术前0.5 h肌注硫酸阿托品注射液(国药集团新疆制药有限公司，生产批号：20161025，规格：1 ml：0.5 mg)0.5 mg，建立静脉通路，常规监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度等。麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20161101，规格：2 ml∶0.1 mg)1 μg/kg，随后对照组静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司，生产批号：160927，规格：10 ml∶100 mg)6 mg/kg·h，研究组静脉泵入盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司，生产批号：20150619，规格：1 ml∶0.1 mg)2 μg/(kg·h)，维持15 min，待患者血流动力学稳定后，给予羟乙基淀粉40氯化钠注射液(上海华源安徽锦辉制药有限公司，生产批号：20161020，规格：500 ml∶30 g羟乙基淀粉40与氯化钠4.5 g)4 ml/kg。待患者呼吸平稳后，颅脑CT扫描定位，钻孔处进行消毒局麻，行颅内血肿微创抽吸术。对照组维持麻醉采用静脉滴注丙泊酚3 mg/(kg·h)，研究组维持麻醉采用静脉滴注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，羟乙基淀粉4 ml/kg。术后观察患者麻醉恢复情况，观察1 h若无异常则送回病房。

1.3观察指标 (1)血流动力学：于麻醉前(T1)、给予丙泊酚或者右美托咪定时(T2)、钻孔时(T3)、术后0.5 d(T4)、术后1 d(T5)检测两组患者HR、MAP情况。(2)糖氧代谢指标：于手术结束后采用Seldinger技术将14号导管插进颈静脉8～12 cm，头端放置在颈静脉球，以5 U/ml的肝素封管，套肝素帽后采血，监测糖氧代谢指标包括颈内静脉氧饱和度(SjvO2)、血糖差(A-VGlu)、乳酸差(A-VLac)、颈内静脉与动脉的二氧化碳分压差(A-VPCO2)的绝对值，并计算脑氧利用率(CEO2)、脑动脉与脑静脉的氧差(AVDO2)。(3)认知功能：于T1、T5、术后3 d(T6)、术后5 d(T7)时采用简易智力状态测试(MMSE)〔7〕对患者认知功能进行评分，MMSE包括认知、语言、视功能、极易，总分0～50分，分数越高，认知功能越好。(4)观察记录患者围术期不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组不同时间点血流动力学比较 对照组T3～T5时间点HR显著高于T1时间点(P<0.05)；研究组T2～T5时间点HR与T1时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组T3～T5时间点HR显著低于对照组同时间点(P<0.05)；对照组T2、T4、T5及研究组T2～T5时间点MAP与T1时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T3时间点MAP显著低于T1时间点(P<0.05)；研究组T3时间点MAP显著高于对照组同时间点(P<0.05)；见表2。

表2 两组不同时间点血流动力学比较

2.2两组术后脑氧糖代谢指标比较 研究组术后SjvO2、A-VPCO2显著高于对照组(P<0.05)；而A-VGlu、A-VLac、CEO2、AVDO2显著低于对照组(P<0.05)；见表3。

表3 两组患者术后脑氧糖代谢指标比较

2.3两组术后不同时间点认知功能比较 两组T1、T7时间点MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组T5、T6时间点MMSE评分显著低于T1时间点，但研究组T5、T6时间点MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)；见表4。

2.4两组围术期安全性比较 两组不良反应总发生率比较无统计学差异(P>0.05)；见表5。

表4 两组术后不同时间点认知功能比较分)

表5 两组围术期安全性比较〔n(%)〕

3 讨 论

高血压可导致患者脑底小动脉产生病理性变化，具体表现为小动脉管壁发生纤维样或者玻璃样变性，削弱血管壁强度，发生局限性扩张，患者情绪激动、体力或脑力劳动过度等多种因素可引发血压剧烈升高，致使已产生病变的脑血管破裂出血形成HICH〔8〕。目前HICH的治疗不仅要降低颅内压、控制出血及消除血肿，还应考虑如何最大程度地改善患者认知功能，以提高预后。马骏等〔9〕研究结果表明，脑出血后患者经历原发性损伤至继发性损伤的一系列病理过程，特别是血肿本身带来的毒性作用，导致脑部神经细胞发生氧及能量代谢障碍。童民锋等〔10〕证实，HICH患者因脑血管破裂出血致使机体脑部血流动力学异常，脑血流循环较差，血供极度不足，这些均不利于受损脑细胞的恢复。因此，围术期应尽可能使用既可保持患者血流动力学，同时对患者脑糖氧代谢影响较轻的药物。以往临床常用丙泊酚联合芬太尼麻醉，不少研究证实其对患者呼吸、循环等方面有一定的抑制作用，且会使HICH患者产生血流波动，影响患者术后认知功能恢复〔11，12〕。近年来不少研究证实羟乙基淀粉、右美托咪定用于手术麻醉，可获得较好的镇静、镇痛效果，且具有脑保护作用，改善患者脑部循环〔13，14〕。

本研究结果提示HICH术中采用羟乙基淀粉、右美托咪定联合芬太尼，可维持血流动力学稳定，分析其原因，手术刺激引发机体下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，使患者产生血流波动，而右美托咪定进入机体后，可迅速与α2受体结合，加强迷走神经活性，降低交感神经张力，同时可减少钙离子内流至神经末梢，进而减少神经递质释放，产生镇静、镇痛作用〔15〕；加之羟乙基淀粉可使血浆胶体渗透压升高，血容量扩大，增加外周血管阻力，改善患者脑部微循环，保证心、脑、肾等重要脏器的供血，进一步维持术中血流动力学稳定〔16〕。脑氧代谢指标反映了氧耗需与脑氧供之间的匹配关系，在脑出血发病早期，脑血流减少，为了维持正常的代谢需要，脑组织从脑血流摄取的氧相对较多，因而导致脑静脉中SjvO2、A-VPCO2下降，而A-VGlu、A-VLac、CEO2、AVDO2上升，本研究提示上述复合麻醉可有效改善患者术后脑糖氧代谢，究其原因，手术后患者血肿得到有效清除，同时术中羟乙基淀粉、右美托咪定可维持患者血流动力学稳定，减少术后脑水肿、血肿分泌的炎性物质及血肿毒性作用，从多方面缓解患者脑糖氧代谢障碍〔17〕。麻醉选用羟乙基淀粉、右美托咪定联合芬太尼，患者术后认知功能恢复更为迅速，这可能与羟乙基淀粉、右美托咪定均可发挥脑保护作用，减轻机体脑组织损伤，有效改善患者认知功能有关〔18〕。本研究还提示复合麻醉安全性好。

综上所述，老年HICH患者术中麻醉方式采用羟乙基淀粉、右美托咪定联合芬太尼，可维持患者血流动力学稳定，改善患者术后脑糖氧代谢，且术后认知功能恢复较快，安全性较高。