一次性使用篮形异物钳在上消化道异物取出术中的应用

郑楠楠 周 敏

上消化道异物是临床上常见的急症，95%以上的成人上消化道异物因误吞导致，三分之二的异物与食物相关[1]。非食物性异物摄入常见于精神疾病患者和药物滥用者[2]。10%～20%的消化道异物需医疗干预。随着内镜技术的不断进步，与其他治疗方法相比，内镜下异物取出术因其成功率高、可视化效果好、成本低、并发症少等优点，已被视为上消化道异物的首选治疗方法[3]。提高内镜下异物取出的成功率需要合适的器械辅助，目前常用的辅助器械包括活组织检查钳、异物钳、圈套器、网篮、网兜等[4]，在常规异物取出中可以发挥作用。然而，在临床上常见一些疑难异物，如带钩义齿、长条形及异形锐利异物等，取异物的操作过程中可能发生出血和穿孔，双通道内镜下联合应用圈套器和鼠齿钳等，可不断调整内镜角度取出，也可配合插入套管取出。但这些方法不仅操作时间较长，患者痛苦无法耐受，而且并发症发生率较高，异物取出的成功率较低[5]。围棋子、玻璃球等异物应用现有器械取出有一定的困难。目前市场上尚无针对取异物而专门设计的网篮，有必要设计出更适合上消化道异物取出术所用的网篮。上海威尔逊光电仪器有限公司资助研发的一次性使用篮形异物钳目前处于临床再验证与性能优化研究阶段，本研究将其应用于上消化道异物取出术，并与临床上常用的取石网篮进行随机对照，评价一次性使用篮形异物钳用于临床的有效性和安全性，以期在保证患者安全的前提下不断提高内镜下疑难异物取出的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年12月上海交通大学附属新华医院内镜诊治部收治的40例上消化道异物患者。诊断依据为患者有异物摄入病史，进食梗阻或上腹部痛等症状，X线摄片或CT检查怀疑或提示上消化道异物。纳入标准：(1)年龄为18～75周岁；(2)确诊为上消化道异物；(3)基本意识清楚；(4)无其他严重器质性疾病。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)精神疾病或意识障碍患者；(3)孕期或哺乳期妇女；(4)有其他慢性疾病患者。按随机数字法分为试验组和对照组，每组20例。所有患者均签署知情同意书，本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 主要器械

美国COOK公司生产的取石网篮(MWB-2X4)，上海威尔逊光电仪器有限公司生产的一次性使用篮形异物取出钳(WS-2415GL020、WS-2415GL420、WS-2415GL520、WS-2415GL620)，见图1。lucera CV-260胃镜检查主机、GIF-HQ 290电子胃镜(日本Olympus公司)，负压吸引装置(上海邦鑫实业有限公司)。咽部黏膜麻醉剂2%盐酸利多卡因胶浆(邯郸康业制药有限公司，国药准字H13021217)。

图1 取异物器械 A 取石网篮(MWB-2X4) B 一次性使用篮形异物取出钳(WS-2415GL020、WS-2415GL420、WS-2415GL520、WS-2415GL620)

1.3 治疗方法

术前详细询问异物摄入史，明确异物的形状、大小、硬度，评估其通过食管上段及咽喉的难度。X线摄片检查可判断大多数异物的性状及嵌顿位置[6]，CT检查可发现部分X线平片未能显示的异物，并判断是否存在相关并发症。必要时行胸部CT血管造影(CTA)检查，明确异物与胸部血管的关系。对配合的患者于术前5 min给予口服咽部麻醉剂，取左侧卧位，告知术中配合方法。对不配合的患者予以丙泊酚静脉注射全身麻醉，吸氧并监测血氧饱和度。对照组采用取石网篮夹取异物，试验组则采用一次性使用篮形异物取出钳。试验组若能提供与异物相似的物体，则选择合适型号的篮形异物取出钳在体外进行模拟钳取。常规进镜，发现异物后，经活组织检查钳道送入篮形异物取出钳或取石网篮，超过异物后张开网篮，网住异物，收紧后随内镜一起退出。对于边缘锐利的异物，异物取出术前应安装透明帽[7]，取出后需再次进镜观察黏膜。所有操作均由同一组经验丰富的副主任医师和护士完成。

1.4 观察指标

观察指标包括异物取出所用时间(内镜下发现异物至异物成功取出的时间)、异物取出成功率(异物一次性取出成功率及异物取出总成功率)、异物脱落次数、取石网篮及4种型号的一次性使用篮形异物取出钳的性能评价，安全性指标包括器械故障率、不良事件(出血、穿孔)发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验；计数资料采用例(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组结果

对照组男性9例，女性11例，年龄32～74岁，平均年龄为(56.9±11.5)岁；试验组男性8例，女性12例，年龄39～70岁，平均年龄为(59.1±7.5)岁。两组在性别构成和平均年龄方面的差异均无统计学意义(P均>0.05)。异物位于食管10例，胃30例。圆形异物包括围棋子2例、玻璃球1例及果核5例；扁圆形异物包括硬币6例、钮扣2例及纽扣电池2例；长条形异物包括打火机2例，笔2例，牙刷柄1例，7号碱性电池2例，勺子1例；不规则异物包括鱼刺6例，金属脚断裂的义齿1例，枣核4例，金属别针1例，禽骨2例(图2)。

图2 常见异物 A 硬币 B 鱼刺 C 义齿 D 枣核 E 金属别针

2.2 取异物器械的性能评价

取异物器械的性能评价详见表1。

表1 取异物器械的性能评价

2.3 异物取出情况

试验组和对照组患者均顺利取出异物，两组总成功率相同(100%比100%)，试验组的异物取出所用时间[(6.2±5.9)min]明显短于对照组[(12.2±6.7)min]，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组异物一次性取出16例(80%)，对照组异物一次性取出9例(45%)，前者的异物一次性取出成功率明显高于后者，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无一例发生器械故障及严重不良事件(出血、穿孔)。

3 讨论

上消化道异物嵌顿在临床上十分常见，异物钳取器械的选择取决于异物的大小、形状和种类等[8-9]。圆形、球形、光滑异物通常选用网篮[10]，而目前市场上尚无专门为取异物设计的网篮，临床上常用经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)术中使用的取石网篮。扁圆形异物通常选用异物钳[11]，数个钳齿有助于钳取柔软的物体，但其用于硬物和重物的安全性欠佳[12]。试验组使用篮形异物取出钳取出扁圆形异物5例，无一例出现滑脱。美国COOK公司生产的ERCP网篮采用钢制网篮丝，易变形，固定局限，控制不稳；取异物过程中，异物上常沾有大量黏液，导致异物湿滑；对于围棋子、玻璃球等光滑球形异物，网住异物较容易，但收紧异物及取出的过程中异物非常容易滑出，需反复进镜、夹取，导致操作时间延长，给患者带来痛苦。有学者用手术丝线对取石网篮进行改造，使其对圆形或扁圆形异物形成稳固的包绕，使异物容易进入且不易滑出，结果显示所有异物均顺利取出，未发生异物滑脱[13]。

上海威尔逊光电仪器有限公司生产的一次性使用篮形异物取出钳考虑到了以下两点：(1)手术过程中的插入性 首先，降低了连接头对内窥镜镜头的遮掩，便于在显示器中判断异物所处的状态；其次，细小的网篮器连接头可使产品前端顺利地从异物侧面穿过，不易发生因连接头过大而将异物往内推的情况。(2)异物抓取有效率 网篮器采用多种开幅设置，可使产品针对异物大小调整撑开幅度；选用适于临床应用的镍钛合金材料，确保网篮丝提供足够的支撑力；根据不同异物形状，设计了4种不同形状的网篮。WS-2415GL020纵径最大，适于钳取长条形异物，通过胃镜调整异物进入网篮纵向开口处，收紧网篮力度合适以防止滑脱。WS-2415GL620的圆弧形网篮器适于钳取较小的异物，针对光滑球形异物在退镜过程中遇到阻力较容易滑脱的现象，可在网篮材质设计上增加摩擦力以防止滑脱。WS-2415GL420网篮器的钝角设计能牢固地套住光滑异物，提高异物一次性取出成功率，在退镜的过程中经过贲门及咽喉等食管狭窄处也不易脱落，缩短了异物取出所用时间。WS-2415GL520适于钳取较小、柔软、腐烂的异物，采用前密后疏的结构，使异物更易从后端进入网篮器，前端密集处网篮更易兜住异物。试验组有4例在异物取出过程中发生脱落，分别脱落在胃底1例，贲门2例，食管1例。若异物在胃腔内或食管内脱落，可重新钳取；若异物在通过食管入口或咽喉部时发生脱落，则易误吸入气管，有窒息的危险，故今后可在异物抓取牢固性方面进行改良。上消化道异物内镜取出术的主要并发症包括消化道黏膜糜烂、出血、穿孔[14]。本研究中部分患者消化道黏膜有轻度损伤，给予了抑酸剂和黏膜保护剂。对于术中少量渗血的患者，可通过内镜局部喷洒冰的0.9% NaCl溶液+去甲肾上腺素[15]。

本研究表明，上海威尔逊光电仪器有限公司生产的一次性使用篮形异物取出钳可快速钳取常规异物及疑难异物，采用适当的操作技巧，异物一次性取出率较高，弥补了ERCP取石网篮用于异物取出的缺点(如网篮易变形、网篮适用性不佳等)，在上消化道异物取出术中具有良好的应用价值。该产品的性能有待在更多的病例、更丰富的异物种类的应用中验证，并应根据临床实践效果作出改良，使一次性使用篮形异物取出钳的性能得到进一步提升。