针刀治疗腰椎间盘突出症研究进展

陈龙豪 综述，陆 延 审校

(广西中医药大学骨伤学院，广西 南宁 530001)

腰椎间盘突出症(LDH)是一种临床常见的以腰腿疼痛为主要症状的多发性疾病[1]。该病病程长、绵延不愈，且逐渐趋于年轻化，对患者的日常生活和工作造成了很大影响。临床治疗包括手术治疗和非手术治疗(保守治疗)。手术治疗风险大，费用昂贵，远期疗效不佳，并发症多，多数患者不接受；保守治疗包括药物、推拿、穴位注射、针灸、针刀等[2]。其中针刀治疗融入了中医、西医的优点，疗效佳，损伤小，安全性高，为多数患者接受[3]。

1 对针刀疗法的认识

临床上许多腰部病变如腰椎间盘突出、骨质增生、棘间韧带损伤、腰肌劳损等非常常见，一旦发病容易反复，究其原因，由腰部的生理结构和长期不适当的行为活动所导致[4]。人们长期积累性的损伤会不断造成软组织的炎性反应，进而形成组织纤维化，最终导致粘连、瘢痕、挛缩影响腰部的正常活动，腰部内在平衡失调，表现为以腰腿疼痛为主的症状，给患者的生活带来了极大的困扰[5]。20世纪70年代，朱汉章创立了小针刀疗法，针刀闭合性松解术是针刀疗法治疗软组织疼痛的主要方法，在诊断明确的基础上，运用针刀剥离、松解软组织的粘连、挛缩病变，解除这些引起动态失衡的因素，恢复软组织的动态平衡和生物力学的平衡[6]。也有学者认为针刀疗法是采用中西医结合，即同时具有针和刀的功能，针能疏通经络、调节阴阳，刀能切开病变组织，两者结合通过恢复动态平衡、改善局部循环达到治疗疾病的目的，现已广泛运用于肌肉软组织疼痛疾病的治疗，尤其是对于LDH的疗效确切[7]。

2 针刀疗法临床研究

2.1针刀治疗前期准备 治疗LDH的针刀型号选择较多。段莲花[8]对于针刀道具的选择做过统计，汉章牌Ⅰ型3号针刀用得最多，占45.45%；其次是汉章牌Ⅰ型4号针刀，占32.73%；平刃针刀、圆刃针刀各占8%左右；舒针和华佗牌3号针刀使用率不到2%。患者的体位选择是重要的准备工作，甚至决定手术是否顺利进行。据统计，大部分医生选择俯卧位约占统计人数的95.24%，侧卧屈膝屈髋位和据患者体征而定均占2.38%。

2.2针刀疗法松解部位选择方法 针刀治疗LDH主要是通过松解分离粘连纤维化的软组织，使局部恢复血液流通，新组织再生，促进血液循环，在中医中就是达到“去菀陈莝，通则不痛”的效果。检索近10年文献发现，松解治疗部位有50多种，其中横突及横突间组织、棘突周围、棘间韧带、压痛点等部位相关文献较多[9]，但其中也不乏对运用中西医结合的方法去选择部位的研究。许振南[10]认为，治疗LDH要从整体观念出发，定位选择要灵活，不应该局限于西医的解剖定位，所谓“经络所至，主治所及”，中医的经络循行也可以考虑。路飞等[11]运用针刀疗法松解腰椎管外软组织，主要选择腰3横突和腰4/5椎间孔外口部位，视情况选择其他部位，7次为1个疗程，每次间隔3～5 d，治疗患者96例，治愈84例，好转10例，无效2例，总有效率为97.9%。杨米雄[12]用针刀缓解腰腿痛从3个方面着手，一是针刀可以通过纠正腰椎后关节和腰神经后支的病理改变以解除腰腿疼痛，尤其是腰痛；二是针刀可以松解腰椎间孔外口纤维隔及神经根纤维束的附着部解除神经根的紧张度；三是针刀可以松解继发性神经根卡压点来缓解疼痛，作者以该方式入手治疗300多例LDH患者并取得了良好疗效。龚重九等[13]采用“回”字形针刀松解相应椎体间黄韧带，每周治疗1次，3次为1个疗程，治疗21例患者，显效15例，有效5例，无效1例，总有率为95.24%,疗效良好。但是，针刀疗法是建立在解剖学基础上的闭合性手术，用针刀松解黄韧带操作难度较高，黄韧带与椎管内神经相邻，在盲视下进行松解风险性较高，作者认为应严格遵守操作流程，精准熟悉人体解剖结构。唐峰等[14]在影像学辅助的基础上去做松解术，使得定点定位更加精确，对患者的治疗疗效起到积极作用。吴飞等[15]运用针刀经筋“解结”疗法，分为“摸结”和“解结”2个过程，摸解即壮医经筋摸结法，运用五指指腹或肘尖对经筋循行路线作不同程度的手法检查，触摸到结节状、颗粒状、条索状、大小深浅不一，触压疼痛异常敏感为特征的筋结，然后用针刀对“筋结”进行松解分离。吴飞的经筋“解结”疗法，治疗患者1周1次，3次为1个疗程，治疗患者62例，痊愈30例，好转19例，总有效率为95.2%，可以有效地缓解LDH患者的腰腿疼痛，改善腰椎功能。潘春林[16]采用针刀经筋疗法进行临床研究，每次选用1组穴位进行松解，隔天1次，4次为1个疗程，总共选取四组穴位行针刀经筋松解术，治疗896例，治愈804例，治愈率达89.73%。

2.3单纯针刀疗法治疗LDH 孙琦等[17]抽取466例患有LDH的患者，进行随机对照试验，治疗组使用单纯针刀治疗，对照组使用针灸推拿治疗，研究结果表明，针刀疗法有效率达95.56%，对照组总有效率为76.14%，说明治疗组的单纯针刀疗效明显优于针灸推拿疗效(P<0.001)。穆敬平等[18]为了研究单纯针刀疗法的疗效，同样采取随机对照分组的方法，对照组则是采用腰椎牵引法治疗，结果是治疗组总效率为87.50%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，表明单纯小针刀疗法疗效明确，具有优越性。宋贺卫[19]在研究针刀治疗LDH效果上采用穴位注射作为对照，结果显示针刀组总有效率为91.7%，穴位注射组总有效率则为66.7%，随访3个月，对照组日本骨科协会评估治疗(JOA)评分明显低于治疗组(P<0.05)，该研究表明针刀治疗LDH效果明显，缓解疼痛，预后良好。

2.4针刀配合其他疗法治疗LDH 作者检索近10年针刀治疗LDH的相关文献，发现发表于期刊上关于针刀联合疗法类的报道较多，近年来运用针刀为主联合其他方法治疗LDH是一种临床治疗常态，不同疗法之间相互扬长避短，有利于减少并发症，提高治疗效果。黄叶等[20]对已发表的关于针刀治疗LDH的相关文献作了meta分析，经研究表明单纯针刀疗法疗效优于手法、牵引、针灸等，且针刀联合疗法疗效更为显著。

2.4.1针刀联合推拿手法、牵引、针刺 尚仲新等[21]探讨针刀联合推拿手法对LDH患者炎性因子和治疗效果的影响，试验得出腰椎功能和疼痛症状评分：联合疗法的JOA评分明显高于单纯针刀疗法，联合疗法的Oswestry 功能障碍指数问卷表(ODI)、视觉模拟评分法(VAS)评分明显低于单纯针刀疗法；经联合疗法治疗的患者的血清中炎性因子明显低于单纯针刀疗法。该研究得出结论是在临床上治疗LDH患者应先进行手法推拿并斜板复位腰椎关节，再施针刀松解术有助于改善腰椎活动度和功能，缓解腰腿疼痛和炎性反应程度，但其反应机制有待于进一步探究。韦坚等[22]通过长期的临床实践认为，LDH非手术治疗前注重前瞻性分析是很有必要的，手法牵引能改变椎间盘和神经根关系，但要取决于髓核的弹性条件，增生狭窄型、退变固定型不但手法效果差，甚至还会损伤神经根。判断髓核弹性方法是在轴位牵引后对比患肢直腿抬高试验是否改善，改善明显则是髓核弹性较好。针刀配合牵引、针刺的诊疗方案在临床运用中较为广泛。尹军勤[23]采用小针刀联合牵引、针刺的方案进行临床研究，设置治疗组采取骨盆牵引，循经、局部、远近、前后取穴针刺，并结合针刀疗法。对照组采取牵引和针刺，牵引针刺方法同治疗组。数据显示：对照组总有效率为88.5%，治疗组总有效率为97.4%，治疗组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。此研究表明针刀结合牵引、针刺治疗LDH比传统治疗方法效果更好，很大程度上降低了并发症发生率。

2.4.2针刀联合中药 LDH在中医中又称为腰痛、痹症[24]。《素问·脉要精微论》指出“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛。肌肉、筋骨、关节疼痛为该病主要特征，肾主骨，肝主筋，肝肾虚损往往是该病发病的内在因素，正气亏虚，腠理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，所以临床常见虚实夹杂证候。临床用药可遵循活血化瘀、补益肝肾、祛风湿、止痹痛原则治疗LDH[25]。在临床中最常用的就是独活寄生汤，现已有多项研究表明，小针刀结合独活寄生汤治疗LDH具有独特的疗效[26]。刘照富等[27]在探讨中药配合针刀对LDH患者疼痛缓解及生活质量的影响中，经过长期临床实践观察提出在针刀治疗LDH的基础上，予以独活寄生汤配合治疗能够有效缓解疼痛症状，此联合疗法可以减轻炎性因子对神经的刺激，并改善经络受阻，从而达到缓解疼痛的目的。独活寄生汤出自《备急千金要方》，由独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等药物组成，方中重用独活为君，除伏风，治久痹，祛筋骨间的风寒湿邪。细辛、防风、秦艽、桂心相伍共祛风寒湿邪。桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，当归、川芎、地黄、白芍养血和血，川芎、牛膝尚能活血，人参、茯苓、甘草健脾益气，白芍、甘草合用柔肝缓急、止痛，诸药合用可祛风、活血、补肝肾、益气血、祛邪不伤正、扶正不留邪。刘照富等[27]用独活寄生汤辅助针刀疗法治疗LDH，设计对照试验治疗45例患者并回访观察，好转31例，治愈12例，无效2例，总有效率达95.56%。此外，孙华荣等[28]使用独活寄生汤结合针刀治疗寒湿痹阻型LDH患者，仅仅两周时间就取得显著效果，几个月后回访患者病情稳定，未见复发。章良[29]在观察独活寄生汤配合针刀治疗LDH临床疗效研究中，设置对照组给予布洛芬缓释胶囊口服，并静脉滴注地塞米松，治疗组采用独活寄生汤配合针刀针刺治疗，疗程均为2周，结果显示治疗组治愈率为70.0%，有效率为93.3%，而对照组总有效率仅为61.5%，可见此联合疗法效果显著，适合临床推广应用。 梁冬波等[30]则是采用针刀联合中药熏洗治疗LDH，治疗116例患者，治愈81例，好转34例，1例无效，总有效率达99.13%。其原理是利用中药、湿度、热度的共同作用，将药物的有效成分经皮肤有效吸收，局部可以保存高浓度药物，进而扩张血管，改善循环，疏通经络，且大大降低毒性作用。针刀联合中药熏洗疗法具有安全性、持久性，操作方便。

2.4.3针刀联合侧隐窝阻滞松解术 针刀联合侧隐窝阻滞松解术治疗LDH也具有良好的疗效，能明显改善腰腿疼痛。杜鹏斌等[31]研究发现，侧隐窝阻滞联合针刀松解治疗LDH疗效较好，患者因其后纵韧带较为薄弱，导致LDH的位置主要在侧隐窝。椎间盘突出物压迫神经根，炎性物质刺激神经根，导致腰腿疼痛。解除压迫和炎症，同时松解神经根粘连是主要矛盾所在，经侧隐窝用药充分发挥消炎、消肿的治疗效果，而针刀松解粘连软组织剥离病灶，改善局部血运障碍，恢复腰椎平衡，达到通则不痛的目的。经联合治疗后患者腰腿疼痛症状消失，直腿抬高实验和腰椎功能明显改善甚至恢复到正常的水平，治疗患者65例，治愈38例，好转24例，总有效率达95.0%，极大地改善了患者的生活质量。

3 针刀疗法的适应证、禁忌证及注意事项

3.1适应证 LDH前、中期患者，无手术指征、慢性软组织损伤引起的顽固性疼痛[32]；部分骨质增生性疾病；肌肉、肌腱、韧带积累性损伤、损伤后遗症；某些脊柱相关性疾病；瘢痕、挛缩、钙化[33]。

3.2禁忌证 患有严重内脏疾病或体质虚弱不耐受者；患者急性感染者；椎间盘突出、脱出压迫脊髓，造成椎管狭窄者[34]；施术部位有重要神经血管或脏器无法避开；凝血不好或有出血倾向；高血压3期且情绪紧张者；糖尿病患者[35]。

3.3注意事项 严格遵循针刀治疗LDH的适应证和禁忌证，施术者必须熟悉解剖部位，治疗时密切观察患者反应和耐受程度，操作时要注意入针深浅、力度[36]。

4 针刀疗法预后评价和发展概况

4.1预后评价 综上所述，针刀疗法总有效率可达95%，甚至有报道达100%，针刀疗法联合手法、推拿、中药等可提高疗效。吴灿军[37]运用循证医学系统评价和mete分析对针刀治疗LDH疗效进行总体评估，结果初步显示：针刀治疗LDH的疗效无论是长期还是短期均优于其他疗法。但是复发率上针刀治疗与其他疗法在统计学上对比无意义，原因是相关研究样本较少，复发率方面有待于进一步研究。通过近几年来针刀疗法治疗LHD的文献来看，临床治疗观察类的研究报告较多，缺乏对LDH的生理、病理等基础性实验研究。对于单一的针刀疗法统计数据较少，仅限于临床观察，缺乏科学的数据作支撑。针刀联合疗法的临床研究文献较多，总的来说其临床疗效还是可观的，因其具有方便简单、见效快、创伤小、经济等优势，为广大患者所接受[38]。

4.2发展概况 总体来说针刀医学的发展还处于不成熟阶段，一方面其临床疗效跟施术者的操作水平、无菌环境有很大关系，针刀操作还需标准化；另一方面，针刀定位定点操作基本上在盲视下进行的，对于一些高难度位置的组织进行剥离松解存在很大的隐患，针刀可视化有待规范，提高安全性，减少患者痛苦[39]。为进一步规范中医医疗技术操作，国家中医药管理局在2017年7月已经正式发布相关文件，明确规定中医微创类技术开展条件，要求针刀微创类操作必须在无菌治疗室内进行，并划分无菌准备区和治疗区，无菌准备区必须配备无菌设备、无菌类用品、消毒剂等，这是国家层面第一次在针刀技术上明确提出硬件设备要求[40]。在技术上，正在进行的一项新的利用超声技术引导实现针刀微创技术的可视化研究，目前该团队在超声引导下进行针刀治疗LDH方面已经取得阶段性研究进展[41]。利用影像学技术进行针刀可视下操作将是针刀行业未来发展的趋势。我国作为针刀技术的发明国，有责任、有义务制定针刀操作指南、规范标准，指导学科发展。