浮针治疗卒中后吞咽障碍(咽期)临床研究*

朱世婷,陈 静,付 豪,于世亭

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.哈尔滨市第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;3.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

吞咽障碍是脑梗死或脑出血后以饮水呛咳、吞咽障碍等为主要表现的病症，是中风后的常见并发症之一。吞咽障碍不仅会影响卒中后患者的日常生活能力，同时也会影响其康复治疗效果[1]。本研究将浮针应用于卒中后吞咽障碍，发现浮针治疗卒中后吞咽障碍效果显著、疗效确切、操作简单并易于推广。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

50例卒中后吞咽障碍患者均为2018年11月—2019年12月本院住院患者，按就诊顺序随机分成治疗组和对照组，每组25例。治疗组男性15例，女性10例;平均年龄(43±6)岁;平均病程(0.27±0.12)年。对照组男性13例，女性12例;平均年龄(46±7.2)岁;平均病程(0.24±0.15)年。两组患者性别、年龄和病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①西医诊断标准参照2019年中华医学会神经病分会《中国各类主要脑血管病诊断要点》[2]：发病72 h内经头部CT或MRI证实为急性脑梗塞、脑出血或混合性卒中，既往可有卒中史，但未残留明显神经功能缺损者;②中医诊断标准参照 2012 版《中医病证诊断疗效标准》[3]对中风病的诊断：中医诊断为中风病-中经络：无意识障碍、半身不遂、口眼歪斜、言语不利和饮水呛咳等;③饮水呛咳、吞咽困难者;④床旁吞咽量表显示中、重度吞咽障碍者：口、咽通过时明显延长，有多量钡剂残留会厌谷、梨状窝;⑤患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①伴有认知功能障碍明显者;②伴有其他咽部或食管疾病影响吞咽者;③患者病情危重;④伴有严重的呼吸、循环系统疾病者[4]。

1.4 脱落标准

①对浮针或康复训练不耐受者;②治疗过程中病情恶化或者出现严重并发症者;③因其他原因不能按规定完成治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

治疗组采用浮针治疗，操作方法:①患者取仰卧位，选取胸锁乳突肌胸骨头肌束(天突穴与璇玑穴之间连线中点)进行仔细触诊，寻找进针点做好标记，选用直径0.6 mm、长32 mm中号一次性浮针，操作者手指及进针点皮肤常规消毒，左手拇指与食指固定进针处皮肤，右手持浮针针柄，针尖朝向胸锁乳突肌方向，当针插入针中时，浮针针具与皮肤进针角度约为15°～25°，平刺进针，进针深度在25～30 mm(根据患者体质量调节进针深度)，不要进针太深，当进针过深或者过浅都会引起疼痛，出现疼痛时可将针稍稍退出，直到疼痛减轻，然后将针推至肌肉层，松开左手并轻轻拉动右手将针体与肌肉层分开，再次将针放下，随后以进针点为支点，做向左向右扫散动作，幅度尽可能大，扫散同时嘱患者舌尖向后卷曲停留10～15 s，连续重复3次为一组动作，每一组动作间歇1 min，3组动作完成后拔出针芯，将软套管留皮下4 h，再用无菌棉球敷盖针孔，胶布固定。第1周每日治疗1次，连续治疗5次。第2周隔日1次，每周3次，两周为1个疗程;②患者取仰卧位，选取肩胛舌骨肌下腹为进针点，仔细触诊，寻找进针点做好标记，针尖朝向肩胛部，其选用的针具、具体操作方法及疗程同上。

2.2 对照组

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 血清白蛋白、总蛋白 两组患者分别于入院前、入院后7 d、入院后14 d监测血清白蛋白、血清总蛋白的前后变化。

3.1.2 床边吞咽量表(SSA) 包括3部分：临床检查内容：意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭抬举能力、喉功能及咽反射,总分为23分；随后给予5 mL饮用水3次，观察患者有无水流出、有无喉运动、是否重复吞咽、吞咽时有无呛咳或咽鸣和吞咽后喉的运动情况，总分为11分；重复3次，2次以上正常，然后给予60 mL饮用水3次，观察患者是否可以一次性喝完，吞咽过程中或喝完是否有咳嗽或咽鸣、吞咽后喉的运动情况及是否存在误吸，总分为12分，分数越高说明吞咽功能越差[5]。分别于治疗前、治疗后1 d、7 d及14 d进行。

3.1.3 吞咽功能分级标准 该量表共分为7项，包括唾液的误咽、食物的误咽、水的误咽、机会误咽、口腔问题、是否有食物残留和摄食咽下有无困难，而且量表对于患者是否可以进行吞咽训练有一定的指导意义，级别越低吞咽功能越差[6]。分别于治疗前、治疗后1 d、7 d及14 d进行。

3.1.4 洼田饮水试验 给予患者30 mL温开水，观察患者分几次喝完、记录每次喝完所需要的时间以及是否有呛咳情况，一共分5级，级别越高吞咽功能越差[7]。

3.1.5 吞咽障碍程度分级 该量表分为正常、轻、中和重4个阶段，共分为10级，其可以预测吞咽障碍患者是否发生误吸以及出院时的营养状态。观察患者所能吞咽的食物种类及营养摄取的途径，级别越低吞咽功能越差[8]。分别于治疗前、治疗后1 d、7 d及14 d进行。

3.2 疗效标准

依据洼田饮水试验评分疗效评价标准[7]:治愈:吞咽困难症状消失，且各项评分正常;显效:吞咽困难症状大幅改善，且吞咽功能评分增加>3分;好转:吞咽困难症状略有改善，且吞咽功能评分增加1～2分;无效:吞咽功能评分治疗前后没有变化;恶化:吞咽功能评分减少。

3.3 统计学方法

两组数据均采用SPSS19.0软件进行分析及统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布的数据采用t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。两组比较采用方差检验，组间比较采用独立t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

3.4.1 两组患者治疗后总有效率比较 治疗组总有效率为92.0%，对照组为80.0%，治疗组与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

众所周知，16世纪以来钓鱼岛就属于中国领土，而非日本长期侈谈的“无主岛屿”。而现在的钓鱼岛问题之所以成为“问题”，完全是由于日本的血腥侵略造成的。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组患者治疗前后洼田饮水试验比较 由表2可知，两组患者治疗前进行统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过14 d系统治疗后两组患者比较,差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗组进行组内比较，疗前与疗后1 d比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，而对照组进行组内比较，疗前与疗后1天比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明浮针在治疗患者饮水速度及呛咳方面起效快，优于对照组。详见表2。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较

3.4.3 两组患者治疗前后床边吞咽功能量表评分比较 由表3知，两组患者治疗前进行统计学比较无统计学意义(P>0.05)，治疗14 d后进行比较具有统计学意义(P<0.01)，而且两组相差数值较大。治疗组在疗前与疗后1 d比较具有统计学意义(P<0.05)，与疗后7 d比较，差异具有统计学意义(P<0.01)，而对照组疗前与疗后1 d比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与疗后7 d比较,差异具有统计学意义(P<0.05)，说明浮针治疗吞咽障碍患者唇、软腭、喉及咽的运动功能方面优于对照组。详见表3。

表3 两组治疗前后床边吞咽功能量表评分比较

3.4.4 两组患者治疗前后吞咽功能分级比较 由表4可知，两组患者治疗前进行统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗14 d后进行比较,差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗组在疗前与疗后1 d比较,差异具有统计学意义(P<0.05)，与疗后7 d比较，差异具有统计学意义(P<0.01)，而对照组疗前与疗后1 d比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与疗后7 d比较差异具有统计学意义(P<0.05)，说明浮针治疗患者对于食物及水的误咽以及咽后是否有呛咳及食物残留等方面优于对照组。详见表4。

表4 两组治疗前后吞咽功能分级比较

3.4.5 两组患者治疗前后吞咽障碍程度分级比较 由表5可知，两组患者治疗前进行统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组在系统治疗14 d后与治前比较差异具有显著统计学意义(P<0.01)，对照组在治疗14 d后与疗前相比较差异具有统计学意义(P<0.05)，说明浮针治疗优于对照组。详见表5。

表5 两组治疗前后吞咽障碍程度分级比较

3.4.6 两组患者血清白蛋白、血清总蛋白治疗前后比较 两组患者治疗前进行统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过14 d的系统治疗与疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。其中治疗组进行组内两两比较显示，治疗前与治疗后7 d，差异有统计学意义(P<0.05)，疗前与疗后14 d比较差异具有统计学意义(P<0.01)。而对照组进行组内比较时发现，疗前与疗后7 d比较,差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前与治疗后14 d比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明通过浮针治疗吞咽障碍患者在治疗前后血清白蛋白、血清总蛋白升高的更快，优于对照组。详见表6。

表6 两组患者治疗前后血清白蛋白、血清总蛋白水平比较

3.4.7 安全性评估 本研究具有较好的安全性，在整个治疗过程中有7例出针后有少量出血，3例拔针后出现皮下瘀血，经按压后均可消退，无需特殊处置，无晕针、呼吸困难、晕厥和心律不齐等不良事件发生。

4 讨论

4.1 选取进针点依据

中医学将卒中后吞咽障碍归属于“中风舌本病”“喑痱”“喉痹”等范畴，病机为本虚标实、关窍不利和肝肾不足。气血虚少为本，风火相煽、瘀血内停和痰浊阻络为标。其病位多在舌、咽和脑，但与五脏有关。脑卒中吞咽障碍患者往往因为其大脑皮质、大脑半球和皮质下行投射纤维、延髓后咽中枢损伤[9]，不能安全有效地把食物由口送到胃内，摄入足够营养和水分的进食困难。吞咽困难包括口阶段吞咽障碍、咽阶段吞咽障碍，本研究以咽阶段为主，主要症状包括唾液不能咽下，必须定期吐出，一口量减小、喉结构上提幅度降低、无效吞咽、重复吞咽和鼻反流等[10-12]。由此引起的误咽问题处理不及时随时会危及生命，所以对吞咽障碍的研究一直都是脑卒中康复治疗的重要课题。摄食中的吞咽动作不仅只有口腔和咽喉起作用，它往往与呼吸、认知及整个身体情况等多种因素联系密切，所以吞咽障碍的治疗是耳鼻喉科、口腔科和营养科等多学科交织在一起的复杂问题[13]。

本研究选胸锁乳突肌胸骨头肌束(天突穴与璇玑穴之间连线中点)、肩胛舌骨肌下腹为进针点。其中天突穴、璇玑穴属于奇经八脉中任脉，《素问·骨空论》云：“任脉循腹里，上关元、至咽喉”，散布全身的十二经脉中阴经会于任脉[14]。可见，任脉与脑窍、舌和咽喉息息相关，众多经脉通行交汇于咽喉，咽喉通过经脉联络周身。刁利红等[15]动物实验表明针刺任脉可以通过感传其上循脊里的分支将躯体感觉信息反馈于大脑。曹雪梅等[16]指出针刺任脉的相关经穴可改善脑部血液供应，从而促进大脑神经功能恢复[17-20]。杨卓欣等[21]认为任脉与大脑直接相连，与精神、神志及躯体疾病关系密切，是反映大脑生理病理的重要经脉。本研究通过浮针作用于胸锁乳突肌相关肌肉群从而刺激舌下神经、迷走神经和颈部脊神经的分支等神经末梢，促使肌肉的灵活性及协调性，从而改善吞咽功能。

同时还选取肩胛舌骨肌下腹为进针点，肩胛舌骨肌位于胸骨舌骨肌外侧，左右各一，是舌骨下肌群的一种，被中间腱分为上下腹，由舌下神经支配，下腹起自肩胛骨下缘向前上方延伸，终止于胸锁乳突肌外缘的中间腱。病理情况下，当患者出现吞咽障碍时，肩胛舌骨肌的横纹肌细胞部分萎缩并呈透明性变，引起肩胛舌骨肌弹性减退，导致吞咽时舌骨上移而此肌不能相应的伸长，导致患者不能完成吞咽动作。所以通过浮针持续的作用于肩胛舌骨肌下腹从而刺激舌下神经，促进肌肉的协调性，从而改善吞咽功能。

本研究同时选择胸锁乳突肌胸骨头肌束、肩胛舌骨肌下腹为进针点，两处肌肉位置相邻，都是颈部附近的重要肌肉，在整个吞咽过程均发挥重要的作用，而且根据中医“近治作用”，同时作用于这两处肌肉，可以起到相辅相成的作用，从而更好地改善患者的吞咽功能。

4.2 选取各项指标及量表的依据

本研究选取血清白蛋白、血清总蛋白生化指标作为观察指标，吞咽障碍的患者往往会伴有不同程度的营养不良，大量的文献资料表明血清白蛋白、血清总蛋白作为营养状态的判定指标[22]。张良峰等[23]认为蛋白水平 (血清白蛋白、血清总蛋白)在维持血浆胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养方面起着重要作用。谢琪等[24]收集256例食管癌患者，将血清白蛋白、血清总蛋白作为营养观察指标。结果表明，患者整个机体状态随着血清白蛋白、血清总蛋白的升高而改善。赵晓艳[22]收集285例肿瘤术后患者，这些患者均伴有营养不良，其将血清蛋白、血清白蛋白作为患者术后营养状态的观察指标。结果表明：血清蛋白、血清白蛋白上升越快患者术后效果越好。

同时还选取床边吞咽量表(SSA)[5]、吞咽功能分级标准[6]、洼田饮水试验[7]和吞咽障碍程度分级[8]作为临床疗效判定指标。众所周知，想要客观地评估吞咽困难的程度及疗效，必须有规范化的信度、效度较好的评定量表。而国内多数临床研究引用日本康复学界的量表，经过汉化后直接使用，尚未进行过量表的信度和效度研究。本研究选取的4个量表，参考伍少玲等[25]进行吞咽障碍常用量表信度效度分析，选取的4个量表在重测效度及评定者间信度均比较好，操作简单，临床上易于使用。而且，这4个量表的选择，都是临床上评估吞咽障碍疗效的常用量表，包括的内容比较详细，层次分明，从给患者选择适合经口进食的食物、唇的闭合情况和软腭抬举情况到吞咽后是否有呛咳、咽鸣以及喉运动情况，且量表评定对于康复训练也有一定的指导作用。

大量的临床实验发现，单纯使用量表评价临床疗效往往会得到比较主观的结果，会存在一定的偏差。本研究在量表评价疗效的基础上补充了两个生化指标，得出的结果更能客观的反映出浮针治疗卒中后吞咽障碍的真实性及有效性。

4.3 浮针治疗特点

浮针疗法是由南京中医药大学浮针医学研究所所长符仲华教授于1996年发明的。经过了十几年大量的临床实验，证明其具有应用广泛、见效快、操作简单和易于推广等特点[26]。浮针疗法是用一次性浮针在病灶周围的皮下组织进行扫散的新型针刺疗法，主要用于治疗软组织伤痛和良性慢性的内科杂病[27]。近年来，随着浮针理论和实践的不断发展，起源于传统针灸的浮针治疗已经与现代生理学、病理生理学等紧密相连，给现代医学的发展带来了重要的启示。大量的临床观察表明浮针不仅在治疗疼痛方面疗效显著，在非疼痛领域只要属于其适应证均可能取得良好的疗效[27]。陶琪彬[28]使用浮针治疗血管神经性头痛160例，结果显示，治疗组优于对照组，并且观察到使用浮针的患者脑血流图有明显改善，说明使用浮针作用于局部肌肉群，可以有效改善局部血供，从而使局部缺血和缺氧的状况得到改善。吕广中[29]使用浮针治疗慢性咳嗽20例，效果良好，结果显示采用浮针治疗慢性咳嗽可以使受挤压的血管改善血供，从而改变受压迫神经的病理状态，使得肌肉松弛、缺血、缺氧的状态得到改善。姚斯韵等[30]使用浮针治疗紧张性头痛30例，结果表明浮针再灌注活动可以有效的恢复组织液、血液的循环与代谢，从而改善局部微循环。黄泳等[31]将人体筋膜结缔组织与经络腧穴比较，发现二者在形态和功能上有很高的相似性。浮针疗法通过激活筋膜内丰富的神经末梢和神经电信号，从而激活了筋膜系统的自体监控功能。

浮针的作用机制大致可以概括为以下几点[32]：①皮下疏松的结缔组织是液晶状态，具有压电效应和反压电效应;②当行扫散动作时，直接对结缔组织挤压、牵拉，可使疏松结缔组织的空间结构改变，释放生物电;③疏松结缔组织具有良好的导电性能，能够高效率的传导生物电;④当生物电到达病灶处时，产生反压电效应，改变细胞的离子通道，调动人体内在的抗病机制，从而达到疾病恢复。

浮针相较于传统的针刺方法，虽然针具不刺入深层肌肉，不会伤及重要脏器,但其有特殊的扫散手法，这是浮针最注重的地方，浮针刺入后，以针柄为支点，向左向右摆动，医者做扫散动作的同时，嘱患者患部配合主动运动，这样做不仅能调动患者自身的积极性，还会使局部的组织通道相对通畅，使缺血部位的血流速度加快，组织液流动的更快，有利于疾病的恢复。扫散动作结束后，将软套管留在皮内，就会给机体提供持续、稳定的刺激，使得经络气血平稳有序地运行，从而激发人体正气，达到治疗的稳定性及持久性[26]。

本研究之所以使用浮针治疗吞咽障碍，就是根据浮针再灌注的理论基础提出来的，所谓浮针再灌注活动就是根据血液再灌注的观念提出来的，通过浮针向左向右的扫散动作，持续地重复舒张和收缩胸锁乳突肌相关的肌肉群，使得局部肌肉血液充盈，改善局部微循环[14]，增加局部肌肉及舌下神经、迷走神经协调性及灵活性，从而改善患者的吞咽功能。

近年来，中医治疗卒中后吞咽障碍取得了较大的进展，方法也越来越多，而且收效颇丰，应用发展广泛，本研究将浮针应用于卒中后吞咽障碍，旨在说明浮针治疗卒中后吞咽障碍疗效确切，同时浮针操作简单、安全且易于推广，为吞咽障碍患者的后续康复治疗提供了有力的保障。