个性化PMMA支架对鼻咽癌放疗中口腔黏膜作用

王茹刘晔徐全臣1

(1 青岛大学附属医院口腔内科,山东 青岛 266003； 2 青岛大学口腔医学院； 3 威海市立医院口腔科)

放射性口腔黏膜炎(RIOM)在鼻咽癌病人调强放射治疗(IMRT)中极其常见[1]，临床主要表现为黏膜肿痛，影响病人治疗效果及生活质量，部分病人甚至因不堪忍受RIOM而中止治疗[2]。佩戴口腔支架能增大靶区及正常组织的距离，减少口腔黏膜及舌部的受照体积和剂量，减轻IMRT不良反应。国内普遍使用的是软木塞、压舌板或泡沫口塞等简易装置[3]。近年来学者们陆续设计并制作出不同材料的口腔支架在鼻咽癌病人IMRT中试用[4-6]，但目前尚无理想化的口腔支架推广应用。利用精细印模技术制备的模型可以准确复制病人口腔组织形态[7]，在此基础上制作出的口腔支架即个性化口腔支架，具有就位顺利、固位稳定等优点。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)是口腔科常用的义齿基托材料，近年来延长型PMMA逐渐应用于临床。本研究使用延长型PMMA精密制作个性化PMMA支架(简称PMMA支架)，观察其在IMRT中对口腔黏膜组织的保护作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.2 研究方法

1.2.1PMMA支架制作 应用硅橡胶印模材料(ZETAPLUS SOFT)制取牙列模型，基托蜡片记录并复制病人最大张口度垂直减少1 cm时的颌位，超硬石膏灌制模型，延长型PMMA(Ortho Bright延长型Clear)制作个性化支架(图1A)，并在口腔内试戴调磨至支架稳定就位且病人佩戴舒适(图1B)。

1.2.2高密度泡沫口塞(简易口塞)制作 病人张口咬铸模用高密度泡沫后，使用电子线热丝切割机(SF-2型)修整其外形使口塞顺利就位。

1.2.3IMRT治疗 ①定位：病人取仰卧位，实验组佩戴PMMA支架，对照组佩戴简易口塞，热塑体膜固定体位，使用激光灯在左、中、右定位并用直径为1 mm的铅珠标记，螺旋CT扫描定位(图1C)。②勾画：参考靶区、未及器官及正常组织的勾画原则[10-11]，将舌正中矢状面的最长前后径平均分为3部分，分别定义为舌尖、舌体、舌根，由同一医生应用图像融合软件MIM、三维计划进行勾画。③IMRT计划：由同一位物理师使用PHILIPS Pinnacle系统，根据病人临床检查、病理结果以及影像学资料设计IMRT计划。两组均采用根治性或高姑息性IMRT，采用连续IMRT，每次2 Gy，每天1次，每周5次，连续治疗6周，总剂量60 Gy。两组均给予常规放疗护理。

1.3 观察指标

1.3.1均匀性指数(HI)和适形指数(CI) IMRT计划完成后利用计划靶区(PTV)所受到的照射剂量评估靶区的均匀性和适形度。HI越接近0，靶区剂量越均匀；CI越接近1，靶区适形度越好。根据相关文献方法计算HI和CI[12-13]。

1.3.2危及器官的平均受照剂量(Dmean)、最大受照剂量(Dmax) IMRT计划完成后利用TPS系统计算舌尖、舌体、舌根部Dmean和Dmax。

1.3.3黏膜损伤评分 将口腔黏膜分为8个分区：1区上颊部(左右两侧颊黏膜上半部分加上唇黏膜)，2区下颊部(左右两侧颊黏膜下半部分加下唇黏膜)，3区硬腭，4区软腭，5区咽后壁，6区舌尖部，7区舌体部，8区舌根部。采用美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)《急性放射损伤评价标准》[14]进行口腔黏膜损伤评定。

1.3.4口腔黏膜疼痛反应分级 采用口咽疼痛评分法(NRS)将疼痛分为0～3级[15]。

1.3.5口干评价 采用口干问卷(XQ)[16]评价病人说话、吃饭、咀嚼或休息时的口干程度。每个问题评分0～10分，分值总和越高，口干程度越严重。

1.3.6味觉分级 分别使用蔗糖溶液(250 g/L,舌尖中央)、氯化钠溶液(90 g/L,舌体左侧)、硫酸奎宁溶液(2.5 g/L，舌根中央)、柠檬酸溶液(75 g/L，舌体右侧)[17]测试病人味觉。病人测试前蒸馏水漱口，使用直径约10 mm圆形滤纸浸入上述溶液10 s后取出，依次分别置于上述部位并询问病人是否能分辨出味道，15 s内准确辨别者记2分，超过15 s准确辨别者记1分，超过15 s仍未能准确辨别者记0分。4个位置(舌尖中央、舌体左侧、舌根中央、舌体右侧)测试结果的分值总和越高，说明味觉功能越敏锐，味觉损伤越小。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组HI和CI比较

实验组和对照组的HI分别为0.551±0.204、0.576±0.196，CI分别为0.419±0.251、0.530±0.176，两组HI和CI比较差异无显著性(P>0.05)。

2.2 两组舌组织不同部位Dmean、Dmox比较

两组舌根部Dmean、Dmax差异无显著性(P>0.05)，实验组舌体及舌尖部Dmean、Dmax均明显小于对照组(t=2.835～4.433，P<0.05)。见表1。

A：PMMA支架正面观；B：PMMA支架在病人口内佩戴情况；C：病人口内佩戴PMMA支架进行热塑膜固定，CT扫描定位。

表1 两组舌组织不同部位Dmean、Dmax比较

2.3 两组口腔黏膜损伤程度比较

两组上颊、下颊、硬腭黏膜损伤程度均为0～Ⅰ级，其他部位黏膜损伤程度见表2。实验组软腭、咽后壁、舌根及舌体部的黏膜损伤程度均轻于对照组(Z=4.012～5.221，P<0.05)；两组上颊、下颊、硬腭、舌尖部黏膜损伤程度差异无显著性(P>0.05)。

表2 两组口腔黏膜损伤程度比较(n=20,例)

2.4 两组口腔黏膜疼痛程度比较

两组IMRT过程中RIOM最严重时口腔黏膜疼痛评分比较，差异有统计学意义(χ2=12.77，P<0.05)。见表3。

表3 两组口腔黏膜疼痛评分比较(n=20,例)

2.5 两组口干程度、味觉损伤评分比较

广义线性混合模型分析显示，两组病人不同时间点口干程度、味觉损伤评分比较差异有统计学意义(F=35.227、120.005，P<0.01)。见图2、3。

图2 两组不同时间口干评分比较

图3 两组不同时间味觉评分比较

3 讨 论

IMRT对鼻咽癌的治疗效果显著，但其并发症RIOM的高发病率引起了人们的广泛关注[18]。学者们曾尝试使用传统型PMMA、热塑膜及3D打印等材料或技术制作口腔支架，虽取得了一定成果，但上述材料受稳定性、强度、可操作性及成本等因素限制而未广泛应用。本研究中使用的延长型PMMA具有易成型、硬度大、操作时间足，在增加强度的基础上兼具质量小、表面高度光滑易清洁、易调改、成本低廉等优点，且个性化的取模方法使支架与口腔黏膜更加贴合，可以取得良好的固位力及稳定性。

综上所述，佩戴PMMA口腔支架可在不影响IMRT疗效的前提下显著减少舌尖及舌体Dmean、Dmax，降低口腔黏膜损伤程度及口干、味觉损伤等IMRT并发症，从而起到保护口腔正常黏膜的作用，具有良好的临床推广价值。