经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术治疗大脑中动脉M1段动脉瘤患者的效果

杨利超，王冠军，赵中甫，刘凯歌，胡国超

(许昌市中心医院 神经外科一病区，河南 许昌 461000)

大脑中动脉动脉瘤(middle cerebral artery aneurysm，MCAA)占全部颅内动脉瘤18%～20%，以蛛网膜下腔出血或占位症状为主要表现，其中M1段动脉瘤最为常见[1]。MCAA破裂后，80.0%左右可产生局灶性神经功能障碍，严重者表现为失语、偏瘫、视野缺损等[2]。神经介入及显微神经外科是现阶段临床治疗MCAA的主要方法，但效果尚存争议。本研究选取许昌市中心医院72例M1段MCAA患者，探究经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取许昌市中心医院2016年1月至2019年1月收治的72例M1段MCAA患者，根据治疗方案分组，各36例。对照组男22例，女14例，年龄31～66岁，平均(45.79±4.62)岁，蛛网膜下腔出血分级(即Hunt-Hess分级)：Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。夹闭组男23例，女13例，年龄30～67岁，平均(46.63±5.06)岁，Hunt-Hess分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级14例，Ⅲ级13例，Ⅳ级4例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)经CT血管成像、数字减影血管造影确诊；(2)单发；(3)患者及家属知情并签署承诺书。

1.2.2排除标准 (1)合并其他颅脑病变；(2)并有感染、恶性肿瘤；(3)严重血流动力学紊乱；(4)合并血液疾病、自身免疫疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受血管内介入栓塞术治疗。全麻，Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入6 F鞘导管，引入Tracker导管，造影，明确动脉瘤大小、部位、方向、形状等。将合适型号弹簧圈送至动脉瘤瘤腔，瘤腔完全被闭塞(血管造影)后拔出导管。

1.3.2夹闭组 接受经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术治疗。全麻，仰卧位，偏向健侧45°，后仰15°，骨瓣开窗约4 cm×5 cm，悬吊硬膜后剪开，依次打开视神经、颈内动脉池，释放20 mL脑脊液，分离显露颈内动脉，使动脉瘤充分暴露，夹闭动脉瘤颈部，30 g·L-1罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，无活动性出血后缝合硬膜，留置引流管，逐层缝合。

1.4 观察指标

1.4.1手术情况 包括术中出血、手术时间、住院时间、平均费用。

1.4.2并发症 包括血管痉挛、感染、脑梗死、动脉瘤术中破裂发生情况。

1.4.3近期预后 出院1个月，采用改良Rankin量表评估两组恢复情况，分为0～6级，分级越高，恢复效果越差。

1.4.4血清NSE、MBP、S100B水平 检测术前、术后1个月血清神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)、星形胶质源性蛋白(S100B)水平。取静脉血3 mL，离心，取上清液，以酶联免疫吸附法检测NSE、MBP、S100B水平。

1.4.5远期预后 随访1 a，统计两组复发率，并采用格拉斯哥预后评分量表(Glasgow outcome score，GOS)评估神经功能，5分为优良，4分为可，<4分为差。

2 结果

2.1 手术情况夹闭组术中出血量较对照组多，手术时间、住院时间较对照组长，平均费用较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 并发症两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症对比[n(%)]

2.3 血清NSE、MBP、S100B水平术后1个月两组血清NSE、MBP、S100B水平低于术前，且夹闭组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清NSE、MBP、S100B水平对比

2.4 近期预后对照组出院后1个月因脑梗死死亡；夹闭组改良Rankin量表评分结果优于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 远期预后随访1 a，对照组脱落2例，夹闭组脱落1例；夹闭组复发率低于对照组，GOS评分优于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 两组改良Rankin量表评分对比[n(%)]

表5 两组复发率、GOS评分对比[n(%)]

3 讨论

目前，临床治疗M1段MCAA主要目的在于减少动脉瘤破裂出血及迟发性脑血管痉挛，降低致残、病死率[3]。传统开颅手术存在创伤重、动脉瘤破裂风险高、预后差等不足，且难以将蛛网膜下腔积血完全清除，易发生脑血管痉挛，使其临床应用受限。

现阶段，临床治疗MCAA以血管内介入栓塞术与显微手术夹闭为主。血管内介入栓塞术主要优势是创伤较开颅手术小。而经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术需开颅操作，且需通过机械牵拉获取充足手术空间，创伤较大，步骤复杂，增加术中出血量，且手术时间及住院时间均延长。本研究结果显示，夹闭组术中出血量较对照组多，手术时间、住院时间较对照组长。这提示血管内介入栓塞术治疗M1段MCAA创伤小、出血少、术后恢复快，与徐建等[4]研究一致。本研究中，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。这表明两种术式治疗M1段MCAA均安全可靠。预后分析显示，夹闭组改良Rankin量表评分结果优于对照组，GOS评分优于对照组，复发率低于对照组，表明经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术利于改善M1段MCAA患者近远期预后。分析其原因在于，动脉瘤夹闭术可将侧裂池、颈动脉池等充分打开，及时清除动脉瘤周围血肿，利于大脑细胞修复，且术后留置引流管，持续引流血性脑脊液、蛛网膜下腔积血，减轻脑组织继发性损伤[5]。本研究结果还显示，经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术具有医疗费用低的优势。

NSE、MBP、S100B均为反映中枢神经损伤的敏感指标，NSE是检测脑损伤及预后评估的指标，MBP利于脑实质功能性疾病及破坏性病变鉴别，S100B是星形胶质细胞完整性的标志[6-7]。测定血清NSE、MBP、S100B水平可为动脉瘤患者预后评估提供参考。本研究结果显示，术后1个月两组血清NSE、MBP、S100B水平低于术前，且夹闭组低于对照组，证实经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术可促进神经功能恢复，可能与减轻脑组织继发性损伤有关。

综上可知，血管内介入栓塞术治疗M1段MCAA患者创伤小，但采用经翼点入路显微镜下动脉瘤夹闭术，近期及远期神经功能恢复好，复发率低，且住院费用低。