原发性静脉血栓栓塞症复发的预测因素

李靖，李星，赵琼，王彦艳

(郑州大学第一附属医院 a.护理部；b.骨科一病区，河南 郑州 450000)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是血液在血管中不正常凝结引起的疾病。首次VTE发生时诱发因素为原发性或继发性，对VTE的复发率有明显影响[1]。2016年，有研究依据诱发因素的分型对VTE的类型进行整理，具体分为原发性VTE和继发性VTE[2]，美国胸科医师协会发布的指南中同样运用此分类方式[3]。原发性VTE是指排除由手术、创伤、分娩、癌症等继发因素引起的VTE[2]。研究显示，原发性VTE患者2 a内累积复发率为16%，5 a内累积复发率为25%，10 a内累积复发率为36%，复发病例的病死率为4%[4]。目前，国内对原发性VTE复发的相关研究刚起步，有待进一步的探讨。因此，本研究旨在分析原发性VTE复发的预测因素，旨在为临床及随访筛选有针对性的观察指标，从而降低原发性VTE的复发率。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选择2017年7月至2020年7月于郑州大学第一附属医院就诊的有原发性VTE病史的患者，根据是否复发分为复发组和未复发组，各选200例。纳入标准：(1)首次VTE排除继发因素确诊为原发性VTE[2,5-6]；(2)年龄≥18岁；(3)出院后遵医嘱使用抗凝药，规律复查；(4)停用抗凝药物；(5)知情同意并自愿参加。排除标准：缺乏完整的临床资料。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集工具 依据相关研究结果及临床实际情况确定调查指标[7-11]。(1)一般资料调查表：收集患者性别(男、女)、年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、患者来源(城市、农村)、吸烟史(从不、已戒、吸烟)、饮酒史(从不、已戒、饮酒)的相关信息；(2)疾病相关情况调查表：主要包括家族史(是、否)、首次VTE部位(DVT、PTE、DVT+PTE)、下肢深静脉血栓后遗症(post thrombotic syndrome，PTS)(任一下肢发红、肿胀、疼痛、色素沉着)；(3)实验室指标：收集患者白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白原降解产物、D-二聚体的检查结果。

1.2.2资料收集方法 通过查阅电子病历系统进行资料收集，复发组取入院时首次检测的实验室指标值，未复发组通过长期随访于研究终点时，通过门诊复查获取相关指标。剔除临床资料不完整的病历，共收集400份，有效率为100%。

2 结果

2.1 原发性VTE患者复发的单因素分析

2.1.1一般资料的单因素分析 性别、BMI、吸烟史是原发性VTE患者复发的影响因素。见表1。

表1 原发性VTE患者一般资料预测复发的单因素分析

2.1.2疾病相关情况的单因素分析 首次VTE部位、PTS是原发性VTE患者复发的影响因素。见表2。

表2 原发性VTE患者疾病相关情况预测复发的单因素分析[n(%)]

2.1.3实验室指标的单因素分析 D-二聚体、纤维蛋白原降解产物是原发性VTE患者复发的影响因素。见表3。

2.2 原发性VTE患者复发的多因素分析以原发性VTE患者是否复发作为因变量(0=未复发组，1=复发组)，以单因素分析中P<0.05为自变量行logistic回归分析(入=0.05，出=0.10)。对性别、吸烟史、首次VTE部位、PTS等进行赋值，BMI、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物作为连续性变量进行分析。共筛出5个预测指标：D-二聚体、纤维蛋白原降解产物、合并PTS、男性、首次VTE部位为PTE，其中，合并PTS及纤维蛋白原降解产物为原发性VTE复发的独立预测指标。见表4。

表3 原发性VTE患者实验室指标预测复发的单因素分析

表4 原发性VTE患者复发预测指标的多因素分析

3 讨论

国外有临床研究证实，原发性VTE患者复发风险较高，约有2/3的患者停用抗凝药后仍有较高的复发及出血风险[12]，而延长抗凝治疗时间或维持抗凝治疗可降低这一风险[13]。准确识别原发性VTE复发的高风险人群，并调整治疗方案是降低复发率、改善患者预后的有效手段[14]。

石朝利等[15]根据不同疾病类型分析VTE复发率，得出内科VTE患者复发率较高。王勇等[16]研究证实患者出院前血浆D-二聚体水平与PTE患者的VTE复发明显相关。白红晓等[17]认为肿瘤患者的D-二聚体及C反应蛋白水平可对VTE是否复发进行有效预测。但以上研究并未局限VTE类型。Franco等[18]研究显示，D-二聚体、年龄、BMI、静脉曲张、性别、杂合Ⅴ因子/凝血酶原G20210A突变、Ⅷ因子是原发性VTE复发的独立预测指标。Rodger等[19]对性别进行限定，研究结果得出合并PTS、D-二聚体水平≥250 μg·L-1，BMI≥30 kg·m-2，年龄≥65岁为女性原发性VTE患者复发的独立预测指标，同时存在2个及以上情况可定义为复发高风险人群。本研究纳入复发与未复发患者各200例，研究复发的预测指标，结果显示，D-二聚体、纤维蛋白原降解产物、合并PTS、男性、首次VTE部位为PTE是原发性VTE复发的预测指标。D-二聚体是一种交联纤溶蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，常作为VTE的首选筛查指标，其敏感性较高，但缺乏特异性，血浆D-二聚体水平异常升高需警惕VTE复发。纤维蛋白在纤溶酶的作用下降解产生的碎片统称为纤维蛋白原降解产物，可反映体内纤溶活性的强度。PTS是指下肢DVT患者未及时进行规范治疗，导致瓣膜发生不可逆损坏，有20%～50%的下肢DVT患者在2 a内发展为PTS[20]，合并PTS的患者本身具有瓣膜功能较差、血液回流障碍两大危险因素，且部分症状与VTE复发症状相似，增加了复发的风险[19]。首次VTE部位不同，VTE复发风险不一样，PTE患者的复发率高于DVT患者，这与Franco等[18]研究结果一致，但具体机制尚不明确。男性是原发性VTE复发的高风险人群，可能是由于原发性VTE排除妊娠、产褥期及服用雌激素等生殖风险因素继发VTE的情况，在一定程度上降低了女性患者占比，此外，与女性患者相比，男性患者更易发生近端DVT及PTE，而首次VTE部位中，近端DVT及PTE较远端DVT的复发率高[21]，在一定程度上可以解释女性原发性VTE患者复发风险低于男性患者的原因。从研究结果来看，年龄越高，原发性VTE复发风险越高，这与静脉血流状况和瓣膜情况有关。

因此，原发性VTE患者治疗后的症状管理和健康教育同样重要，嘱咐患者遵医嘱服用抗凝药物，建立微信群，为患者解疑答惑并定期提醒其来院复查；向患者及家属详细介绍PTS的症状及危害性，出现相关症状及时就医；对于男性、老年患者等原发性VTE复发高风险人群，增加随访频率，了解患者的疾病转归，降低复发率，减轻患者负担。

综上所述，D-二聚体、纤维蛋白原降解产物、合并PTS、男性、首次VTE部位为PTE对原发性VTE复发具有一定的预测价值，应在患者出院时及随访过程中提醒其重视相关预测指标，科学引导患者规律复查。但本研究为单中心回顾性研究，观察指标的选择受临床实际情况限制，存在一定局限性。因此，在临床科研中，应细化VTE分型，早期建立VTE随访队列，分析原发性VTE复发危险因素需要更大规模的多中心研究。