西藏某医院病历用药点评与分析

朱骞 仇静斌 巴谷曲尼

阿里地区人民医院药剂科 西藏阿里 859000

为规范临床医师用药行为，促进患者用药安全有效，充分发挥药师在临床合理用药中的作用，我院根据 2010年原卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》开展医嘱点评工作，发现了一些不合理用药处方，现将2018 年09 月～2019 年07 月住院病历用药进行归纳分析，结果汇总如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

按照病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%、且每月点评出院病历绝对数不应少于 30份的原则抽取病历[1]，随机抽取2019 年6 月～8 月住院病历，共抽取300 份处方。不合理用药情况。见表1

表1 不合理用药情况（n，%）

1.2 评价方法

采用回顾分析法，查阅患者病历，结合患者既往病史，药物过敏史，辅助检查，诊断和诊疗计划，对病历医嘱中用药情况进行综合分析。

1.3 评价标准

以药品说明书为第一参考，其余参照《医院处方点评管理规范（试行）》 《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）《中国国家处方集》《中药注射剂临床使用基本原则》，《四川省质子泵抑制剂处方点评指南》，另外WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准也是评价的依据。

2 结果

2.1 选药不当

选药不当包括在抗生素、白蛋白不合理使用和质子泵抑制剂的过度使用。

2.1.1 抗生素不合理使用

如患者被诊断为异位妊娠，用药选择注射用头孢曲松钠。根据抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）指出会阴撕裂修补术选用第一代、第二代头孢菌素+甲硝唑，用药不合理。

2.1.2 白蛋白不合理使用

患者被诊断为急性胰腺炎，胆囊炎，电解质紊乱，无人血白蛋白适应症且使用人血白蛋白时检验信息白蛋白达36.3g/L,用药不合理。

2.1.3 质子泵抑制剂的过度使用

如患者被诊断为急性上呼吸道感染，患者无溃疡史，无用药指征，使用奥美拉唑钠注射液，用药不合理。

2.2 用法用量不适宜

用法用量不适宜主要表现在围手术期抗生素预防时机不合理和缩宫素过量使用。

2.2.1 围手术期抗生素预防时机不合理

如患者因孕1 产0 妊娠40 周LOA 临产孕2 产1妊娠40 周LOA 待产，瘢痕子宫入院，围手术期预防用药选择头孢呋辛，用药合理。给药时间却在术前3.5h,根据抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）,抗生素手术预防用药应在术前0.5h～1h.

2.2.2 缩宫素过量使用

患者因孕2 产1 妊娠36+2周待产 胎膜早破 瘢痕子宫入院，术前用于催产给缩宫素40U，肌注，与说明书中引产和催产应静脉给药，剂量严重偏大，存在风险。

2.3 超说明书用药

患者急性咽喉炎，使用清开灵注射液雾化、地塞米松磷酸钠注射液雾化、硫酸庆大霉素雾化，属于超说明书用药；患者肺部感染，使用0.9%氯化钠注射液和垂体注射液联合雾化，属于超说明书用药。

2.4 配伍禁忌与配伍不当

患者急性支气管炎，使用清开灵注射液，选用5%250ml 葡萄糖注射液，溶媒选择错误，说明书要求为10%葡萄糖注射液200ml 或者氯化钠注射液100ml。

2.5 联合用药不合理

患者肺源性心脏病，同时开具注射用头孢曲松钠和注射用头孢哌酮舒巴坦钠。头孢曲松与头孢哌酮舒巴坦钠是下呼吸道感染患者常用的药物，两组均属于第3 代头孢菌素，均具备较强的抗菌功效，在下呼吸道感染治疗中均取得较好的疗效，且不良反应少[2]。但二者抗菌谱相同，适应症相似，同类抗菌药物联用,对疾病的治疗起不到积极作用,联用不合理。

3 讨论

3.1 原因分析

本研究表明，本院住院病历不合理用药达36%，不合理用药现象比较严重。主要存在以下问题：①选药不当。围手术期预防用药应选择一二代头孢菌素，却选择三代头孢菌素来预防用药。不合理用药最终会选择性保留了耐药能力强的致病菌,这就使感染性疾病的治疗变得极为复杂和困难。细菌耐药性的发生是抗菌药物广泛应用,特别是无指征滥用的结果[3]。无人血白蛋白适应症，将其作为作为营养药品。人体白蛋白生理营养作用表现在氮代谢发生障碍时，氮代谢正常时，使用人血白蛋白与吃高蛋白食品无异。无溃疡史，无应激性溃疡用药指征，使用质子泵抑制剂预防用药。质子泵抑制剂口服制剂主要用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎、用于卓-艾氏综合征的治疗。注射制剂作为口服疗法不适用时的适应症的替代疗法，用于应激性溃疡。②用法用量不适宜。围手术期抗菌药物预防用药时间过早和时间太长。大量临床资料证明[4，5]，长期大量使用抗生素易导致菌群失调，且延长给药时间并不能降低SSI 发生率。剖宫术使用缩宫素注射液引产或催产时剂量过大，严重不合理用药。③超说明书用药。寻常注射液不采用静滴或肌注，采用说明书上未提及的物理方法雾化。庆大霉素局部吸入给药也可能 出现严重不良反应，应予以警惕[6]。地塞米松雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到直径3～5µm 的有效颗粒，药物只能沉积在大气道[7]，故不推荐雾化吸入给药。④配伍禁忌与配伍不当。注射液选用的溶媒不当，使注射液的浓度和PH 值变化，达不到有效治疗浓度。有时也会使药物与溶媒混合后发生变化，出现变色、浑浊等现象，影响疗效，严重者导致药害性不良事件的发生。如该院内出现清开灵注射液与10%葡萄糖配伍，刚配制好的液体外观出现浑浊，但给患者滴注时出现了脉输液通路阻塞，幸亏发现及时，未造成不良事件。出现此现象的原因就在于清开灵在酸性液体中产生了肉眼看不到的不溶性微粒。⑤联合用药不合理。对抗菌药物的抗菌机制不熟悉,不太了解每一种抗菌药的药理作用，实行大包围治疗方式,对同一种类抗菌药物联用,既对疾病的治疗起不到积极作用,还会导致菌群紊乱、耐药菌增加或严重的二重感染。抗菌药物的联合使用,应当是提高疗效,具有协同和累加作用,避免出现无关和拮抗作用。使用抗菌药物应该是单一窄谱最佳,必要时二联,三联要慎重,四联不应予以考虑[8]。多种作用机制相同的药物联用或 同类药物连用，不仅增加药品不良反应，还会使细菌产生耐药性并增加患者的医疗费用。

3.2 建议

临床医生合理用药是医院医疗质量关键所在，医院药学部门和医务部门必须加强对临床医生合理用药的监管。为此，我们从以下几个方面来开展工作：①临床医生应熟练掌握所用药品的适应症、用法用量、不良反应、注意事项，对于联合用药，一定要注意药物相作用和配伍禁忌。医务部门定期进行临床医生用药知识培训。②对于超说明书用药，相关临床科室上交超说明书相关文献至药剂科，在药事会上讨论并通过方可在院内使用。③临床药师每月对医生用药进行质控检查，遇到不合理用药与临床医生沟通，连续三个月出现同一不合理用药问题，上报医务科进行通报批评和经济处罚。④完善合理用药监测系统[9]，对医嘱的规范性、适应性、超常性进行及时审核和评判，促进临床合理用药。

总之，该医院住院病历用药还是存在很多问题，应进一步加强综合治理，开展培训。医务部门和药剂部门应加强监管，促进临床医生合理用药。