2005～2019年西藏波密县结核病流行特征分析

李晓宁 扎西拉姆 向秋旺姆 索朗多布杰 索朗旺堆 边巴次仁⋆

1 广州市疾病预防控制中心 广东广州 510440

2 西藏波密县疾病预防控制中心 西藏林芝 860000

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病感染部分常见为肺部、胸膜、腹腔及淋巴结等。通过规范抗结核治疗及卡介苗接种后，疫情得到明显控制[1,2]。我国是结核病的高负担国家之一。结核病在我国造成的经济负担以新疆和西藏为代表的西部地区经济负担最为严重[3]。西藏自治区地广人稀和高寒气候的特殊环境使得其公共卫生问题页较为突出。调查显示西藏地区2014 年活动性肺结核加权标化率达到758/10 万[4]。波密县位于西藏地区的中南部，海拔约2700 米，属西藏地区海拔较低区域，属高原温暖半湿润气候，居民以农牧民为主，具有鲜明的西部地域特色。为更好地掌握西藏波密地区结核病流行特征，结核病疫情防控提供科学依据，现对西藏波密县2005-2019 年结核病流行特征进行分析，具体情况报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

肺结核疫情资料来源于2005～2019 年间西藏波密县人民医院和乡镇卫生院通过“传染病报告信息管理系统”收集结核病病例个案信息。人口数据由林芝市统计局和波密县公安局获取。

年度报告发病数是指发病和死亡日期在年度1 月1号～12 月31 日的病例，属年度新发和死亡病例。按照“发病日期”统计年度数据的时间节点定于下一年度1 月31 号24 时，以最大限度减少跨年度遗漏。依照2005～2019 年结核病发病趋势，将时间分为2005～2009年、2010～2015 年和2016～2019 年三个时间段。

根据《传染病信息报告管理规范》报告属地管理原则，按照病例“现住地址国标”生成病例所在街道。

1.2 结核病病例分类及诊断标准

2018 年5 月1 日后结核病病例分类与诊断依据结核病分类标准（WS196-2017）和肺结核诊断标准（WS288-2017），2008-2018 年前病例依照肺结核诊断标准（WS288-2008），2008 年以前病例依照1999年国家标准结核病诊断。本研究中将结核病例分为涂阳病例和非涂阳病例两类。

1.3 季节性趋势分析

采用集中度和圆形分布法计算结核病的季节性集中趋势[5,6]。具体算法如下：

1.3.1 集中度计算

其中M 表示集中度，R 表示离散度，r 表示某病月发病数与其全年发病总数之比;集中度M ＞0.9，表示有严格的季节性；0.7～0.9 之间表示有很强的季节性，0.5～0.69 之间表示有较强的季节性，0.3～0.29 之间，有一定的季节性;＜0.3 表示无季节性。

1.3.2 圆形分布计算

圆形分布是把具有周期性的数据经三角函数转换，转为线性数据的统计分析方法。以1 月1 日零时为起点，则1 月份31d，月中点距为15.5d，2 月份28d，月中点距为31+14=45d，依此类推，再将时间天数换成角度。全年365d，相当于圆周360°，则1d 相当于360°/365=0.9863。1 月份中位角为15.5×0.9863=15.29°，再通过三角函数代换原理，求出平均角a，角度标准差S，并由此推该病发病集中时间及流行高峰期，并运用Raleighs test 检验平均角是否存在。相关计算公式为:

1.4 统计分析

采用EXCEL 建立数据库，描述结核病病例的人口分布特征，包括年龄、性别、职业、居住地、发病日期，结合相应的人口数据生成构成比等资料。比较不同时间段内结核病发病空间和人群分布的不同，采用圆形分布和集中度分析结核病的季节性聚集趋势，采用统计地图描述结核病的的空间分布，采用χ2检验比较不同特征人群分布和报告发病率的变化，定义P＜0.05 为差异有统计学意义，所有统计分析在R3.6.0中完成。

2 结果

2.1 总体发病情况

2005～2019 年间，西藏波密县共报告结核病病例833 例，其中涂阳患者251（30.13%）例，非涂阳患者582（69.87%）例，年平均发病率194.94/10 万，其中2018 年发病率最高，为382.67/10 万，2005 年发病率最低为31.6/10 万，不同年份发病率差异有统计学意义（χ2=203.146，P＜0.01）。结果见图1。

图1 2005-2019 年西藏波密县结核病发病率（1/10 万）

2.2 地区分布

不同时间段内结核病病例乡镇分布差异有统计学意义（χ2=32.298，P=0.015），结果见表1 和图2。

表1 2005～2019 年结核病地区分布情况

图2 西藏波密县2005-2019 年各乡镇年平均发病率（1/10 万）

2.3 时间分布 见表2 和图3

表2 2005～2019 年结核病发病数平均角计算表

图3 西藏波密县2005-2019 年结核病月报告病例数

2.4 人群分布

2.4.1 性别、年龄分布

2005～2019 年波密县结核病病例男性397 例，女性436 例，男女比1:1.098，年龄分布以＜20 岁和21～20 岁为主，分别占比29.05%和24.49%，不同时间段性别构成比差异无统计学意义（χ2=2.839，P=0.242），见表3。

表3 2005～2019 年结核病性别、年龄分布

2.4.2 职业分布见表4

表4 2005～2019 年结核病性别、年龄分布

3 讨论

本研究结果显示，西藏波密县2005～2019 年结核病平均发病率为194.94/10 万，高于全国水平（104.55/10万）[3]和其他地区的报告结果[2,7,8]，低于新疆地区[9]西藏地区抽样调查结果（758/10 万）[4]。波密县结核病发病可分为明显的三个阶段：2005～2009 年是西藏传染病监测体系逐步趋于完善期，2010～2015 年结核病发病在一定水平波动，2016～2019 年间出现了明显的上升趋势，分析其上升原因可能是（1）局部暴发疫情导致病例数明显增多，如2016 年出现监狱内的结核病疫情暴发和2018 年扎木中学疫情的暴发（2）暴发疫情期间的局部普查发现了更多的无症状感染者[10]。（3）本地结核病宣传不断深入，更多的居民开始主动进行结核病的检测[11]。（4）诊疗技术的进步导致更多的病例被发现。（5）人群流动性增加，波密县结核病病例在诊疗技术更为发达的内地地区被发现，归入本地管理。

集中趋势和圆形分布趋势分析显示，集中趋势M=0.2479，发病高峰主要集中于4 月到7 月中旬，提示波密县结核病的发病呈单峰型，存在一定的季节性，4～7 月份的发病高峰与波密县雨季时间基本吻合，与国内内地其他地区报告季节性存在不同[12]，究其原因可能与雨季室外活动减少和室内空气污染严重相关。

空间分布上，以城区的扎木镇报告病例数最多，占总病例数的24.42%，这与扎木镇处于318 国道上，人口相对集中且流动频繁以及机关单位和学校集中有关。学校内的暴发疫情导致病例数数明显增多。另外，空间分布也存在其他街镇散在发病的现象，提示诊疗技术的进步和人群防控意识的提升导致发现病例的能力增强，在今后的防控中，应进一步加强宣传与教育，提高交通相对闭塞的偏远乡镇的防控意识和病例的随访质量。

人群分布中以农牧民为主，这与波密县总体人口构成相吻合，值得注意的是自2005 年起，学生人群的发病构成逐步上升，已上升至40%，与全国范围内学校疫情增多趋势一致[13,14]，杨国锋的研究结果显示2015 年西藏共报告学生肺结核患者 479 例，报告发病率为92.51/10 万，与 2011 年(357 例、67.62/10 万)相比上升了 24.89%[15]。提示在今后的防控中，应建立学校内部的结核病防控架构，提高和外部防控力量的联动，加强入学体检、教职工体检以及宣传教育等措施，同时严格执行学生结核病例的休学与复学要求。

综上所述，西藏波密县的结核病发病率高于全国平均水平，病例较为分散，且存在学生人群发病构成不断增加的趋势，在今后的防控中仍应严格按照《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020 版）进一步落实各项防控措施，尤其是加强学校内部结核病防控体系构建，以提升发现病例的能力和病例随访的质量。