“关刺法”治疗肱骨外上髁炎临床研究*

刘露露,张 昆,韩兴军,曲宝平,于慧娟△

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355； 2.山东医学高等专科学校济南校区，山东 济南 250002;3.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250001； 4.山东大学第二医院，山东 济南 250033)

肱骨外上髁炎，是肘部常见的一种慢性损伤性疾病，因网球运动员易犯本病，又称“网球肘”。研究表明，其发病主要由于前臂伸肌肌腱止点处产生病理性改变造成[1]。随着生活节奏的加快，其发病率逐年增高。当前临床上诊治本病的方法多种多样，如针刺、按摩、中药外敷、小针刀和体外冲击波等，而在针刺研究中，人们往往将关注点集中于穴位的选用，而忽视了具体的针刺操作方法。近年来，笔者导师深研《黄帝内经》《伤寒论》等医籍，在其基础上创制了“新五刺”针刺方法，“新五刺”包括：毛刺法、关刺法、合谷刺、豹文刺和短刺，并开展有关课题研究，发表相关论文[2-3]。本研究主要介绍运用“新五刺”之“关刺法”诊治肱骨外上髁炎的临床疗效，导师对关刺法的认识及具体运用提出自己的观点。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次研究纳入就诊于山东省中医院治未病中心的肱骨外上髁炎患者，时间自2018年9月—2019年9月，共60例,根据随机数字表法分组。关刺组男性14例、女性16例，平均年龄44.1岁，平均病程(15.30±7.74)月；常规组受试者男性15例、女性15例，平均年龄40.2岁，平均病程(16.63±7.53)月。经过查验，年龄与病程均符合正态分布、方差齐性，可以进行t检验。两组患者(性别、年龄、病程)差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据中华中医药学会《肱骨外上髁炎》[4](2013版)拟定：①自觉肘外侧持续或间歇疼痛，做相关动作时疼痛明显疼痛剧烈时致前臂无力，劳累后加重，休息后减轻；②肱骨外上髁附近压痛明显；③前臂伸肌腱牵拉试验(+)；④肘部X线片正常，少部分有钙化阴影等改变；⑤既往有肘部损伤病史等。

1.2.2 中医诊断标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[5](1994版)中肱骨外上髁炎的诊断标准拟定：①有肘部受伤病史者；②以肘部外侧疼痛为主，有明显压痛点；③查体试验阳性。

1.2.3 中医辨证分型 ①风寒阻络型：肘部酸痛遇寒加重，得温痛减,舌苔薄白,脉弦紧或浮紧;②湿热内蕴型：肘外侧疼痛，有热感，伴口渴不欲饮水,舌苔黄腻，脉濡数;③气血亏虚型：肘部疼痛病久，反复发作，喜揉喜按，伴见少气懒言,舌淡苔白，脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准；②年龄18～60岁，四肢健全者；③经过3 d以上的洗脱期保守治疗患者；④愿意签署知情同意书。

1.4 排除标准

①治疗期间合并其他治疗者；②符合手法治疗禁忌症的患者；③因患者自身条件无法顺利完成研究或影响实验结果者；④特殊患者，如孕妇、精神类疾病者等。

1.5 剔除标准

①对治疗方法出现不良反应；②合并其他治疗方法者；③依从性差、缺乏配合者；④不属于真正契合纳入标准者。

2 治疗方法

2.1 关刺组

取穴:以肱骨外上髁为中心，医者左手握住患者肘部以固定，右手拇指指腹在肱骨外上髁的上、内和下侧按压，找到1～2处阳性反应点(以下简称“压痛点”)。操作:受试者取坐位，充分暴露肘部皮肤，消毒穴位处皮肤后，取0.30 mm×40 mm毫针刺入压痛点，施以捻转泻法，得气后留针5 min，随后起针。取针后，医患配合，进行肘关节对抗运动。首先，嘱患者屈曲肘关节，同时医者施以一定力量继续屈曲肘关节，使患者做被动伸肘运动，二者对抗以维持肘部不动，此过程持续5～10 s(具体持续时间依患者自身状况调整)；随后，使患者半屈肘(约成45°角)，医者用力拉伸患者前臂，患者继续屈曲肘关节，二者做对抗运动，此过程同样持续5～10 s，对抗过程保持肘部不动。

2.2 常规组

根据《针灸治疗学》[6]制定取穴与操作手法。取穴:阿是穴、曲池、肘髎和阳陵泉；操作:受试者取坐或俯卧位，穴位处皮肤常规消毒后，医者手持0.30 mm×40 mm毫针先针对侧阳陵泉处，直刺进针，针刺深度15 mm，同时活动患部。在局部压痛点采用多向透刺，或多针齐刺；针刺曲池时，屈肘成直角，直刺进针，针刺深度为15 mm；肘髎，直刺进针，针刺深度15 mm。以上穴位在获得针感后行毫针泻法，大幅度捻转针柄，长时间刺激穴位。

2.3 疗程

两组受试者隔日治疗1次，一疗程3次，每个疗程结束休息1 d，共2个疗程。治疗后嘱受试者防止肘部受寒，形成良好的用肘习惯，避免肘部过度用力。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟评分法(VAS) 让治疗对象根据自我感觉，在一条标有0～10的刻度线上指出疼痛相应位置，进行评分。不同刻度代表不同的疼痛等级，0分代表无痛，10分提示剧痛，评分与疼痛感成正比。两组治疗对象的评分分别在开始治疗前、第1次治疗后及全部治疗结束后进行。

3.1.2 Mayo肘关节功能评分(MEPS) 评价肘关节功能活动用MEPS量表进行，由4部分组成：疼痛程度、关节屈伸活动度、关节稳定性和日常生活功能。通过计分评价肘关节功能。当总分>90分时，为优；75～89分，为良；60～74分，为中；总分<60分，为差。两组受试者分别在诊疗前、诊疗后进行评分[7]。

3.1.3 改良肘关节评分系统(HSS) 改良肘关节评分系统：包括肱骨外上髁炎患者疼痛、功能活动、旋前及旋后等方面。分值0～100分，功能障碍程度与分值成反比。两组受试者的得分分别在诊疗前、诊疗后进行统计[8]。

3.2 疗效评定标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[5],以改良肘关节评分系统(HSS)评价治疗效果。①治愈：疼痛压痛消散，持物无疼痛，手肘活动自若，评分下降≥90%;②显效：疼痛明显减轻，肘部功能明显改善，评分下降70～90%；③有效：疼痛减轻，肘部功能有所改善，评分下降30～69%;④未愈：症状无改善，评分下降<30%。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者VAS评分比较 两组治疗对象的VAS评分在治疗前差异无统计学意义(其中P关刺组=0.067，P常规组=0.057，均P>0.05)。组内比较经秩和检验，两组患者首次治疗后差异具有统计学意义(P<0.01),说明两种方法均有效。组间比较,首次治疗后，经秩和检验，关刺组优于常规组，差异具有统计学意义(P<0.01),说明关刺治疗具有较好的即时止痛效果。两组在治疗结束后VAS评分，差异无统计学意义(P>0.05)，此说明关刺组与常规组对于肱骨外上髁炎的诊疗，均具有良好的止痛效果，其中关刺组VAS评分低于常规组,表明关刺组止痛效果更明显。见表2。

表2 受试者诊疗前后VAS评分

3.4.2 两组患者MEPS评分比较 两组治疗对象的MEPS评分在治疗前差异无统计学意义(其中P关刺组=0.070，P常规组=0.066，均P>0.05)，符合正态分布、方差齐性检验。关刺组治疗后MEPS评分明显优于治疗前，P=0.00<0.01，差异具有统计学意义；常规组治疗结束后MEPS评分高于治疗前，P=0.00<0.01，差异具有统计学意义。两组间比较，关刺组治疗效果优于常规组。见表3。

表3 受试者治疗前后MEPS评分比较

3.4.3 两组患者HSS评分比较 两组HSS评分治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，符合正态分布、方差齐性检验。治疗结束后，关刺组HSS评分明显优于治疗前，P=0.00<0.01，差异具有统计学意义；常规组针刺结束后HSS高于治疗前，P=0.00<0.01，差异具有统计学意义，表明两种治疗方式均有效。两组间治疗结束后比较可知，关刺组治疗效果优于常规组。见表4。

表4 受试者治疗前后HSS评分比较

3.4.4 两组患者临床疗效比较 关刺组治疗结束后总有效率为93.33%,常规组总有效率为80.00%,两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 受试者临床疗效 [例(%)]

4 讨论

肱骨外上髁炎属于中医学“肘劳”“痹证”的范围，以往常见于网球运动员，故又称“网球肘”，现对于从事扭转前臂和屈伸手肘的劳动人员均有患病可能。其发生主要与手肘慢性劳损有关，筋络不通、气血停阻为其基本病机，“不通则痛”。《素问·痹论》曰：“痹在骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈伸不利；在于肉则不仁；在于皮则寒。”在治疗上，中医学多采用针刺、推拿、小针刀、中药、方剂和嵌针等各具特色的中医疗法[9]。其中，多数研究者在针刺时往往关注点在于取穴，而忽视了针刺方法，穴位作为“神气之所游行出入”的地方，处于动态变化的过程中[10]，不应拘泥于机械的传统取穴[11]，也不能被解剖学的“皮肉筋骨也”所限制[12]。另外，在临床治疗过程中，导师强调调“气”的重要性，《灵枢·终始》言：“凡刺之道，气调而止。”“气旺则血行”，故通则不痛。

《灵枢·官针》曰：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应；或曰渊刺，一曰岂刺。”历代医家对其进行了不同的阐释，大多认为关刺是将毫针刺入关节周围肌腱附着点部位的操作方法[12]，然而此并非《黄帝内经》之本真。现将导师对关刺的理解叙述如下， “关刺”中提到了“直刺”，在《灵枢·官针》有言：“直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅也”“引皮乃刺”，即持捏起穴位处皮肤，将针沿皮下刺之，以期直达病所也。并非“针身与皮肤表面垂直刺入的方式”，而是直达病所也。《说文解字》有云：“是者，直也”，是即为直，进一步印证了直刺乃直刺病所之意。肱骨外上髁炎，病在经筋，而关刺法恰恰直刺筋上，“在筋守筋”，针刺之余医患配合，进行对抗运动，保持肘部静止不动，意在活动筋脉，医患共同参与治疗过程，有利于“守神”，引动其气，促进经气的流动，从而推动筋痹之瘀堵，调节肘部筋脉肌肉的平衡，提高临床疗效。本病病位在经筋，根据《灵枢·经筋》，治则“以痛为腧”，故取阿是穴治疗[13]。《类经·十二经筋痹刺》又云：“以痛为腧，即其痛处是穴也。”同样说明阿是穴常用来治疗经筋痹痛[14]。

本研究显示，关刺组和常规组对肱骨外上髁炎均有较好的治疗作用，两组有效率分别为93.33%和80.00%，且经过统计学计算诊疗结束后两组受试者 VAS、mEPS、HSS评分均有不同程度下降，这意味着两种治疗方法都可以缓解手肘疼痛，改善患者肘关节功能，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，其中关刺组治疗结束后VAS评分(1.63±1.47)、mEPS评分(93.33±8.54)、HSS评分(86.13±2.90)均优于常规针刺组。另外，通过对比两组治疗对象第1次治疗后的即时止痛效果，笔者发现关刺法的即时止痛疗效明显优于常规针刺治疗，意味着关刺法止痛效果显著。

由以上研究结果可知，关刺法治疗肱骨外上髁炎与常规针刺比较疗效相当，但关刺法的即时止痛效果明显，并且具有针刺选穴精、治疗次数少、疼痛缓解迅速、治疗手法安全和患者接受程度高等优势，值得进一步推向临床。