“滋水涵木”针刺联合康复训练对卒中后上肢运动功能恢复的影响*

段 璨,李正良,夏文广△,郑婵娟,张阳普,李思成

(1.湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

随着社会经济水平提高，我国脑卒中死亡率大幅下降，但人口老龄化加剧导致发病率逐年升高，卒中负担沉重[1]。每年新发卒中人群中约有65%～80%遗留上肢功能障碍[2]，上肢运动功能恢复慢，严重影响患者生活及工作，是康复治疗的难点和热点。近年来，针对卒中后上肢运动障碍的新型康复技术层出不穷，如上肢机器人、对侧控制型功能性电刺激、脑机接口和镜像疗法等[3-6]，但以上康复技术在临床有效性、应用普及性及安全性等方面仍有待进一步研究。针刺作为中医学的一部分，用于中风治疗有几千年的历史，本研究采用“滋水涵木”针刺结合常规康复，观察其对中风后上肢运动功能恢复的临床疗效，用来进一步深入研究针刺在脑卒中后上肢运动功能障碍中的应用，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取我院康复医学中心的住院患者，随机分为治疗组和对照组(治疗组43例，对照组41例)，两组病例在性别、年龄、病程时间、卒中类型(脑出血、脑梗死)以及发病部位(左、右)等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究所有患者均签署知情同意书并经湖北省中西医结合医院伦理委员会审核同意(2017089)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准》(1996年国家中医药管理局发布)中的中风病诊断标准[7]。

1.2.2 西医诊断标准 参照《各类脑血管疾病诊断要点》(1995年第四届脑血管病学术会议发布)中脑卒中的诊断标准[8]，首次脑卒中，并经影像学检查明确诊断为脑出血或脑梗死。

1.3 纳入标准

①满足上述两种诊断标准；②年龄35～80岁；③病程2周～6月；④患侧上肢轻到中度运动功能障碍，Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅴ期；⑤患侧上肢及手无外伤性疾病或周围神经损伤；⑥神志清楚，生命体征稳定，能配合评定及治疗者；⑦自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准；②病情危重，生命体征不稳，随时可能出现生命危险；③合并严重心、肝、肺、肾疾病以及感染、发热、凝血功能障碍、梅毒和艾滋病等患者；④血压不稳定者，收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg；⑤精神失常，有严重认知障碍或失语，不能配合评定及治疗者；⑥颅内压增高、妊娠和肿瘤者；⑦晕针、晕血不能行针灸治疗者。

1.5 终止标准

①发生严重不良反应，可能对患者造成不可预测危害；②出现其它危重症，如下肢深静脉血栓，不适宜继续康复；③不配合治疗。

1.6 脱落标准

①治疗疗程不足4周；②临床观察过程中自行退出或要求退出；③观察者认为继续治疗可能对患者造成不良危害。

1.7 样本量估计

本研究为完全随机设计两样本率比较，采用样本量计算公式：n=(Zα+Zβ)22p(1-p)/(p1-p2)2。前期通过进行小样本预实验后，发现治疗组总有效率约为93.7%，对照组总有效率约为74.4%，按照统计显著性检验水平α=0.05，得出每组样本量约38例左右，允许10%脱落率，最终得出总样本量为84例左右。

1.8 随机方法

由于针灸治疗的特殊性，本次研究为随机单盲试验，根据患者入院顺序进行1～84编号，由SPSS25.0进行随机分组，由分组人员告知针灸师分组信息并做记录。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 ①神经内科常规治疗：根据患者具体病情及基础疾病予以常规治疗，包括：改善脑血流、控制血压、血糖、调脂稳定斑块、抗血小板聚集与抗凝等；②常规康复治疗：予以神经促通仪等物理因子治疗(physical modality therapy)；神经促通技术训练、步态训练、肌力训练、关节松动训练、运动再学习训练和平衡功能训练等运动疗法(movement therapy)；患侧上肢主被动活动训练、上肢滚筒训练、患肢拾物训练及手指抓握训练等作业治疗(occupational activity)。每项治疗为30 min，均由统一培训的康复治疗师操作，1次/d,每周5 d，连续4周。

2.1.2 治疗组 于对照组常规治疗基础上采用“滋水涵木”针刺治疗。基于“滋水涵木”针刺进行选穴，取患侧的太溪、太冲、水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、足三里、肩髃与合谷等穴位。采用贵州安迪药械公司出品的0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm和0.25 mm×25 mm一次性使用无菌针灸针，常规消毒后进行针刺。太溪90°直刺进针，行捻转补法；太冲90°直刺进针，行捻转泻法；水沟使用雀啄法行浅数提插，以眼球湿润为佳；三阴交45°斜刺进针，行提插补法；极泉穴直刺进针，避免刺到腋动脉，行数次点刺；尺泽、委中两穴垂直90°进针，行提插泻法。各穴位行针手法操作1 min后，上下肢配穴连接HM6805-II电针治疗仪，采用连续波，频率10～20 Hz，电流2～4 mA，以上肢肌肉颤动有麻胀感为度。除极泉、水沟穴外,余穴留针20 min，1次/d,每周5 d，连续治疗4周。

2.2 观察指标

2.2.1 上肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(Upper-extremity motor function test of Fugl-Meyer assessment,FMA-UE) 上肢FMA-UE共包括10个大项目(反射活动、协同运动、腱反射、手指精细活动和协调平衡等)，计33个小项目，每个评分0～2分，总分66分，分数越高提示上肢运动功能越好。

2.2.2 改良Ashworth量表 (Modified Ashworth Scale,MAS) MAS主要评定肌张力高低，分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共6个等级，本研究评估上肢屈肌张力，分级越高肌张力越高、痉挛越重[9-10]。

2.2.3 运动诱发电位(Motion Evoked Potential,MEP) 采用经颅磁刺激仪(武汉依瑞德公司)分别在患侧大脑皮质M1区、第7颈椎棘突放置检测线圈，患侧拇短伸肌放置记录电极，记录运动诱发电位的波幅和潜伏期。波幅主要反映大脑放电神经元的数量，正常人MEP值波动范围较大，一般需两侧对比，中风病人患侧的MEP波幅一般比健侧低；潜伏期指自磁刺激开始至引起靶肌肉产生运动诱发电位的时间。患者中风后，因皮质脊髓束损伤，传导通路和电生理特性异常，从而引起潜伏期的延长。

2.2.4 改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI) MBI总共11项，每个项目分为5个等级：完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立，每个等级赋予不同分值，满分100分，分数越高患者日常生活能力越高、功能障碍越轻，反之亦然[11]。

2.2.5 临床疗效评价 根据上肢FMA-UE评分，采用 [(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分] ×100%(尼莫地平法公式) 确定临床有效率。治愈：上肢FMA-UE评分改善≥90%；显效：上肢FMA-UE评分改善46%～89%；有效：上肢FMA-UE评分改善18%～45%；无效：上肢FMA-UE评分改善<18%。

以上指标由经过专业培训且不参与研究分组和治疗的专科医师或治疗师进行，按照各评定量表具体方法对患者进行治疗前以及治疗4周后的评定。

2.3 统计学方法

实验数据采用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差表示，组内比较使用成对t检验，组间比较使用两独立样本t检验，计数资料使用卡方检验，等级资料使用秩和检验。

3 结果

本研究中治疗组发现下肢深静脉血栓(DVT)终止治疗2例，对照组发现DVT终止治疗1例，治疗时间<4周脱落1例，最终有效病例80例。

3.1 两组治疗前后FMA-UE评分比较

表2可知，两组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后两组患者FMA-UE与治疗前相比，差异均具有统计学意义(P<0.01)。治疗4周后，治疗组与对照组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后FMA-UE评分比较

3.2 两组治疗前后MAS比较

表3可知，治疗前两组MAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗4周后两组患者MAS与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05);治疗4周后，治疗组与对照组相比，痉挛改善更明显，且差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗前后MAS比较

3.3 两组运动诱发电位比较

表4可知，治疗前两组运动诱发电位波幅、潜伏期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后两组患者运动诱发电位波幅较治疗前相比均有提高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗4周后，治疗组与对照组比较，MEP波幅提高更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)；MEP潜伏期比较：两组治疗前与治疗后相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组MEP比较

3.4 两组治疗前后改良Barthel指数比较

表5可知，治疗前两组MBI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗4周后两组患者MBI较同组治疗前明显提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗4周后，治疗组与对照组相比较，MBI提高更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组治疗前后改良Barthel指数比较

3.5 两组临床疗效比较

表6可知，治疗组总有效率为95.1%，对照组为76.9%，两组临床总有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表6 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

本结果显示，“滋水涵木”针刺结合常规康复治疗4周后，患者 FAM-UE、MAS、MEP波幅和MBI较对照组有明显改善，临床总有效率达95.1%，说明“滋水涵木”针刺结合常规康复治疗能显著提高上肢运动功能，提高日常生活能力，在一定程度上可以缓解痉挛，是一种对卒中后上肢运动功能恢复的有效治疗措施。

近年来，随着针灸在国际上的应用越来越广泛，针刺在脑卒中后功能恢复的机制成为研究热点，有研究发现电针可能通过抑制GSK-3β表达来促进神经细胞增殖分化，从而恢复脑出血大鼠行为功能[12]。孙晓伟等[13]发现头穴透刺配合电针可在损伤早期上调缺血半暗带LC3A/B蛋白表达，保护受损的神经元，从而拮抗神经元进一步损伤。1项Meta分析总结发现针刺治疗具有促进脑缺血再灌注损伤大鼠中枢神经系统细胞的增殖；促进梗死区域血管以及血管活性介质的生成，从而调节局部血流,抑制神经细胞的凋亡；参与相关神经化学物质如神经递质、抗氧化剂、炎症相关因子和神经营养因子等的调节；激活大脑相应皮层特定运动功能区等作用[14]。在前期研究中，本课题组已经证实“滋水涵木”针刺能促进脑缺血再灌注损伤大鼠的神经血管单元(Neurovascular unit，NVU)中的相关蛋白血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)及突触素(Synaptophysin，SYP)表达，促进神经血管单位的恢复，改善缺血局部血流，促进神经功能恢复[15-16]。本研究在此基础上，从临床角度为“滋水涵木”针刺在国际上的推广和应用提供理论依据。

针刺治疗中风后运动功能障碍在国内应用广泛，有其独特优势。1项完全随机试验发现头针能改善缺血性卒中后运动功能障碍，值得临床应用和推广[17]。Sánchez-Mila Z等[18]研究发现干针刺结合Bobath可减轻痉挛状态、改善平衡，疗效优于单一Bobath技术，说明干针刺结合Bobath能促进运动功能恢复。1项检索31项临床试验共2 257名研究者的Meta分析发现针刺对于改善脑卒中患者的神经功能缺损以及运动功能障碍有很好的疗效，推荐应用[19]。目前临床研究多以运动功能障碍为主，上肢功能的恢复作为康复治疗的难点和热点，值得进一步研究。针灸治疗方面，目前多以醒脑开窍针刺、“治痿独取阳明”规律选穴为主，本研究根据中风病肝肾阴虚的基本病机和五行相生的中医理论，加上太溪、太冲两穴，共奏滋水涵木、醒脑开窍之功，将滋水涵木法与针灸治法相结合，进一步推进中医药的创新发展。“滋水涵木”针刺法最早由黑龙江中医药大学孙晓伟教授提出，用于治疗阴虚火旺型中风后失眠和中风后抑郁等症，以太溪、太冲为主穴，滋水涵木、调理阴阳。

中医学认为，中风病变与肝、肾两脏密切相关，病机以肝肾阴虚为本。《冯氏锦囊秘录卷一》曰:“中风一症，多由肝阴不足，肾水有亏，虚火上乘，无故卒倒，筋骨无养，偏枯不遂，故滋肾养肝，治本之至要”，提出滋肾养肝为中风之治则。故本研究中选取足厥阴肝经太冲和足少阴肾经太溪，为肝肾元气大会之处，共奏滋阴补肾、平肝潜阳和滋水涵木之功；水沟开窍醒神；内关、极泉、尺泽和三阴交均为手足阴经穴位，阴中求阳；足阳明胃经之足三里、手阳明大肠经之肩髃和合谷均为阳明经穴位，“治痿独取阳明”；观察上肢功能的恢复。本研究在醒脑开窍针刺选穴基础上增加“滋水涵木”针刺选穴，太溪穴汇聚肾中元阴，补肾益精;太冲穴疏肝理气、滋阴潜阳。肾为先天之本，先天得充，肾气旺则精气盛、脑髓养。肝藏血主筋，肾藏精主骨，乙癸同源，肾精盛则肝血旺。滋补肝肾，筋骨得精血所养，肢体得筋骨所复。整个治疗采用电针治疗，刺激量较普通针刺强，通过持续刺激促进患侧被动运动，加强肌肉收缩力量，改善关节活动范围，可更好地促进上肢功能的恢复。

本研究中治疗组疼痛1例，对照组出血1例，患者可耐受，未予特殊处理。常见针灸不良反应[20]主要有晕针、针具过敏、疼痛、出血和加重基础疾病如高血压、冠心病等，近年来相关研究报道[20]针灸不良反应逐年减少，在本次试验中患者均未出现严重不良反应，因此“滋水涵木”针刺联合康复训练是安全有效的方法，适用于脑卒中后上肢运动功能障碍且生命体征平稳的患者。

本研究发现“滋水涵木”针刺结合康复治疗有助于提高中风后上肢运动功能，促进神经功能恢复，提高患者日常生活能力，帮助其回归家庭、回归社会，具有较好的临床疗效，同时副作用少、安全性高，值得临床应用推广，同时为中西医结合治疗中风提供循证依据，为针刺治疗得到国际的认可奠定基础，但本研究的对象均为湖北省中西医结合医院的患者。因此，多中心的研究是下一步的研究方向。