麻醉下手法松解结合针刀改善股骨头坏死关节功能的临床研究*

王均玉，高欢欢，何海军，李 龑，刘道兵

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head,ONFH)是骨伤科临床常见的疑难病症之一，多发于中青年[1]，髋部疼痛及关节功能障碍是股骨头坏死主要的临床表现[2]，随着病情的进展，疼痛与活动受限呈进行性加重，严重影响患者的生活质量。目前的保髋治疗措施中，无论是现代医学的各种保髋手术，还是传统中医中药治疗以及中西医结合保髋治疗，都重视如何改善股骨头内血运及骨质修复、延缓或阻止股骨头塌陷[3-4]，而对于改善股骨头坏死患者髋关节功能的研究相对较少。临床发现诸多经保髋治疗后的股骨头骨质已经达到影像学稳定的青壮年患者，因髋部疼痛及功能受限未有效缓解，而无法回归正常的工作和生活。因此如何有效地改善此类患者的髋关节功能，缓解疼痛，具有重要的现实意义。本科采用椎管内麻醉下髋关节闭合手法松解结合针刀治疗股骨头坏死，研究其对股骨头坏死患者的疼痛、髋关节功能的影响，取得了满意疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取2016年11月—2019年10月在中国中医科学院望京医院骨关节三科住院和门诊治疗的股骨头坏死88例(123髋)患者，采用随机数字表法进行分组。以经过椎管内麻醉下髋关节闭合手法松解结合针刀松解治疗的患者为治疗组，并以经过针刀松解治疗的患者为对照组。两组患者均获得半年随访。均为符合纳入标准的病例。治疗组45例(63髋),男性34例，女性11例，年龄21～53岁，病程14～39个月；对照组43例(60髋)，男性31例，女性12例，年龄19～54岁，病程13～41个月。两组患者性别、年龄、侧别、病程和分期等方面比较，基线资料水平基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断、分期标准

①股骨头坏死诊断标准参照Mont等提出的诊断标准[5];②分期标准采用国际骨循环学会(ARCO)股骨头坏死分期标准[6];③股骨头坏死影像学评定标准：采用中华中医药学会发布的《股骨头坏死中医疗效评价标准(2019年版)》[7]。股骨头坏死的转归分为稳定、加重两种。稳定:治疗前后股骨头形态处于稳定状态，坏死区(囊变区)骨密度改善，硬化带模糊；加重;出现股骨头塌陷加重或行人工关节置换术。

1.3 纳入标准

①符合股骨头坏死诊断标准，ARCO分期为Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期；②经保髋治疗1年以上，已经达到股骨头坏死影像学评定稳定者；③年龄18～55岁；④获得满半年随访者；⑤患者签署知情同意书同意参加研究。

1.4 排除标准

①伴其他疾病，可能影响本研究的效应指标观测者；②合并心脑血管、肝肾等严重的原发性疾病以及精神病患者；③孕妇及哺乳期妇女；④治疗前或治疗过程中接受其他治疗，可能影响本研究观察指标者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用麻醉下闭合手法松解术结合针刀疗法。

2.1.1 麻醉下闭合手法松解术 椎管内麻醉生效后，患者仰卧于骨科手术床。术者先以手法放松患者髋关节周围的肌肉、肌腱与韧带等软组织。然后助手固定患者骨盆，术者以适当力量对患髋依次行屈曲、外展、内收、内旋与外旋等最大生理范围内运动，操作时可闻及轻微的“咔咔”撕裂声，提示粘连部位松解,此方法1次即可。松解后见髋关节各方向活动度好转。

2.1.2 针刀疗法 术中髋关节闭合手法松解术后即可行髋关节周围组织针刀治疗。根据此时的髋关节功能受限的程度、髋周组织挛缩粘连程度选择针刀治疗方案。对术区常规消毒后，采用针刀四步规程法，定点、定向、加压分离和刺入进行针刀松解操作。

2.1.2.1 髋关节囊针刀松解 患者取仰卧位，以股骨大粗隆顶点的近侧1 cm、前侧1 cm处为穿刺点[8]，以针刀(注册证号：苏械注准20172270978；刀口1.0 mm)直刺，直达关节囊处，依次适当松解前侧、外侧和后侧挛缩的关节囊，至术者针刀下的紧张感消失后出针。

2.1.2.2 髋内侧针刀松解 患者取仰卧位，助手固定骨盆，并使患髋外展外旋至最大受限角度。术者可触及紧张、挛缩的大收肌及长收肌肌腱，取其距耻骨结节起点以下约2～3 cm处为进针点，以针刀(规格同上)对紧张、挛缩的大收肌及长收肌肌腱适当松解，至术者针刀下的紧张感消失。此时可见髋关节外展活动度进一步好转。

2.1.2.3 髋外侧针刀松解 患者取侧卧位，患侧在上，呈屈曲内收位。取髂胫束、阔筋膜张肌和臀中肌止点3处紧张、挛缩明显处为进针点，以针刀(规格同上)分别适当松解，至术者针刀下的紧张感消失，见髋关节屈曲、内收活动度进一步好转。

每一部位针刀治疗完毕后均压迫止血3～5 min，观察无血肿、无活动性出血后，用无菌敷料敷盖。48 h内保持术区清洁干燥。术后辅助患者进行髋关节功能锻炼。术后两周出院。

2.2 对照组

采用针刀疗法治疗。依据患者髋关节功能受限的程度、髋周组织挛缩粘连程度选择针刀治疗方案。对术区常规消毒后，在局部麻醉下进行：①髋关节囊针刀松解；②髋内侧针刀松解；③髋外侧针刀松解。操作方法同治疗组。

2.3 髋关节功能锻炼

两组患者均进行髋关节功能锻炼，分为肌肉力量锻炼和关节活动度锻炼两个部分。

2.3.1 肌肉力量训练 a、单腿站立训练，1～2 min/次，20～30次/d；b、仰卧位直腿抬高，30 s～1 min/次，15～20次/d；c、股四头肌等长收缩，20～30个/组，10组/d。

2.3.2 关节活动度训练 患者仰卧位自主最大范围内屈髋屈膝、外展髋关节、内收髋关节、内旋髋关节和外旋髋关节，均为2～3个/次，2～4次/d。功能锻炼持续至治疗后半年随访。

3 评价指标

两组患者均在治疗后半年获得了临床随访。随访内容：视觉模拟疼痛(Visual Analogue Scale，VAS)评分、Harris髋关节功能评分和髋关节活动度(Range of motion，ROM)。

3.1 VAS疼痛评分

其分值为0～10分。0分为无痛，10分为剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛[9]。

3.2 Harris评分

用于评价患者的髋关节功能，该评分包括：疼痛、日常生活能力、关节活动度和畸形4个方面，满分为100分。优：≥90分;良：≥70分、<90分;差：<70分[10]。

3.3 髋关节活动度(ROM)

分别记录治疗前、治疗后半年的髋关节的屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋活动度数[10]。

4 统计学处理

5 结果

5.1 两组患者治疗前后髋关节活动度(ROM)比较

两组患者于治疗前、治疗后半年均记录髋关节6个方向的活动度。治疗前两组患者髋关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05);而治疗后半年髋关节各方向的活动度均显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。如表2～3所示。

表2 两组患者髋关节屈曲、后伸和外展活动度比较

表3 两组患者髋关节内收、内旋和外旋活动度比较

5.2 两组患者治疗前后VAS评分与Harris评分比较

两组患者在治疗前、治疗后半年均记录VAS评分和Harris评分。治疗前两组患者VAS评分和Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后半年VAS评分和Harris评分均显著改善，说明患者的疼痛明显减轻、髋关节功能均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组优于对照组(P<0.05)。如表4所示。

表4 两组患者VAS评分和Harris评分比较

5.3 两组患者治疗前后Harris评分优良率比较

两组患者在治疗前、治疗后半年均经Harris评分优良率分析。治疗前两组患者Harris评分优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后两组半年Harris评分优良率均显著提高，明显提高了患者的生活质量，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。如表5所示。

表5 两组患者Harris评分优良率比较

6 讨论

6.1 重视改善股骨头坏死患者髋关节功能的意义

股骨头坏死隶属于中医学之“骨蚀”“骨痿”的范畴，因跌扑损伤、体虚感邪、慢性劳伤、过量摄入激素和酒精等，均可导致髋部气血经脉不畅、经脉痹阻，骨失濡养日久而发为本病。作为骨伤科常见的难治性疾病，其多发于青壮年，相对年轻的股骨头坏死患者群体，如果接受人工关节置换，不仅承担着较重的家庭经济负担，也承受着未来多次翻修手术的心理压力。近年来，无论是中医药保守治疗，还是现代医学多种保髋手术以及中西医结合治疗，都在改善股骨头骨质、控制股骨头塌陷方面取得确切的疗效[11]。然而，临床发现诸多经保髋治疗后股骨头骨质已经达到影像学稳定的患者，因为存在髋部疼痛及功能受限未能得到有效的缓解，而无法回归正常的工作和生活状态，其原因在于股骨头坏死患者在股骨头内骨组织坏死的同时，髋关节周围软组织亦出现病变，包括髋周肌肉紧张、筋膜炎症、韧带粘连、关节囊挛缩、肌腱起止点炎症、肌腱挛缩、关节腔积液和关节内压力增高等[12-14]，导致髋关节疼痛与功能障碍进一步加重。因此，对于这一群体的患者，其治疗关键在于松解髋周组织粘连挛缩，恢复软组织平衡状态。因此，如何简单、经济、有效和快捷的改善此类患者的髋关节功能、缓解疼痛和提高生活质量，有着重要的现实意义。

6.2 疗效分析

本研究两组患者治疗后VAS评分、Harris评分、髋关节活动度和Harris优良率比较均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两种疗法对股骨头坏死患者的髋关节疼痛及功能改善均有着确切的疗效。治疗后治疗组在VAS评分、Harris评分、髋关节活动度和Harris优良率方面优于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组在缓解髋关节疼痛、改善功能和提高患者生活质量方面更有优势。

6.3 椎管内麻醉下髋关节闭合手法松解的治疗作用

麻醉下关节手法松解术是现代康复医学中常用的治疗方法。椎管内麻醉是指将麻醉药物注入椎管的硬膜外腔，使脊神经根被阻滞、神经传导功能阻断，造成神经根支配的相应区域产生麻醉作用。在此基础上，行髋关节闭合手法松解术，具有操作简单、快捷和经济等优势，可有效松弛患者髋周紧张、粘连和挛缩的软组织，包括肌肉、肌腱、韧带和关节囊等，以改善髋关节的活动范围，且患者全程无痛感。通过三大常用数据库(万方数据知识服务平台、中国知识资源总库和PubMed)文献检索发现，既往大量研究集中于麻醉下的肩关节手法松解术治疗肩周炎，且取得了较明确的临床疗效。髋关节和肩关节同为球窝关节，结构及运动特点相似，均可绕关节额状轴做屈曲、后伸，绕关节垂直轴做内旋、外旋，绕关节矢状轴做内收、外展，绕关节中间轴做环转运动。既往研究发现[15-16]针刀疗法对股骨头坏死患者功能的改善取得较好的疗效，但临床发现针刀松解对局部性的粘连松解效果较好，对于广泛性的粘连难以较彻底的松解，因此本研究对髋关节首先施行椎管内麻醉下髋关节闭合手法松解术对髋周组织的广泛性粘连进行松解。本回顾性研究发现，治疗组的疗效明显优于对照组(P<0.05)，说明椎管内麻醉下髋关节手法松解在改善髋关节屈曲、后伸、外展、内收、内旋和外旋活动具有明显优势，可有效改善髋关节功能、缓解疼痛。

值得注意的是，本研究在麻醉下髋关节手法松解时虽未出现不良事件，但理论上存在手术过程中出现髋关节周围软组织撕裂伤、髋关节骨折或脱位等情况。因此，术者在施术前，需仔细评估患者的髋关节活动受限程度、骨质疏松状况和影像学检查等。在施术中，务必保持手法缓和轻柔，注意手法松解时髋关节周围的肌肉张力，在髋关节生理活动范围内适当扩展其各方向的活动度，尽量避免出现并发症。

6.4 针刀疗法对改善髋关节功能的治疗作用

中医理论指导下的股骨头坏死保髋治疗以“整体观”为基本原则。“筋骨并重，以衡为用”，不仅注重股骨头内骨组织的病变，而且重视重建髋关节周围软组织的生物力学平衡。股骨头坏死除骨组织的病变外，髋关节周围组织极易形成各种病变，出现髋关节周围肌肉紧张，肌腱、韧带和关节囊粘连挛缩等一系列病变。当这些病变一旦产生，可导致髋关节周围软组织的生物力学失衡，出现关节的疼痛、活动受限。

针刀其外形似针，尖端似刃，同时具备“针”“刀”的双重特性，对骨关节疾病疗效显著[17]。针刀疗法以“恢复髋关节生物力学平衡”作为根本治疗原则。通过对病变部位施以切、铲、削、刮、磨和组织剥离等治疗操作方式，达到闭合松解的治疗作用，以减轻髋周组织的炎性粘连、瘢痕以及挛缩等病变，解除病理性痉挛和紧张状况，以恢复髋关节周围软组织的生物力学静态平衡和动态平衡。近年来，诸多研究发现[18-19]针刀疗法在改善股骨头坏死患者的髋关节功能、缓解疼痛和提高生活质量方面，具有确切的疗效。本回顾性研究发现椎管内麻醉下髋关节手法松解结合针刀疗法，对股骨头坏死髋周广泛性和局部性的软组织粘连进行了更有针对性的松解，提高了临床疗效。

6.5 骨科功能训练在治疗中的作用

股骨头坏死患者进行髋关节功能训练是中医骨伤学“筋骨并重”原则的重要体现。通过髋关节的肌肉力量及关节活动度训练，可以更好地促进股骨头坏死患者髋关节腔内炎性物质的吸收、改善血液循环和防治髋关节软组织粘连[20-21]，并使髋关节周围肌肉、肌腱、韧带和关节囊保持舒缩功能，缓解软组织痉挛。同时，适当的功能锻炼可促进关节液的分泌，润滑关节，延缓关节软骨的退变,从而达到减轻患者关节疼痛、改善受累关节软组织修复和促进关节功能恢复的目的。本研究采用了以患者主动运动为主的持续性髋关节功能锻炼，可使髋关节各个轴位方向活动范围增加，提高了髋周肌肉力量，增强了关节稳定性和柔韧性。因此，骨科康复训练亦是股骨头坏死“保髋”治疗的重要环节。

综上所述，对于股骨头坏死的临床治疗，其目的不仅是改善股骨头骨质、控制股骨头塌陷。重视“保头”治疗的同时，更应着眼于“保髋”治疗，注重缓解患者的髋部疼痛、恢复髋关节功能，以满足患者回归社会的需求和提高生活质量的基本诉求。本研究发现椎管内麻醉下髋关节手法松解结合针刀松解对改善髋关节功能疗效显著，具有操作简单、快捷、安全及经济等特点，可有效改善股骨头坏死患者髋关节功能、缓解疼痛，提高了保髋率，值得临床进一步推广和运用。