流行性乙型脑炎临床特点及其早期干预措施对预后的影响

高禄化，何文昌，王临旭，黄长形

(空军军医大学唐都医院传染病科/全军感染病诊疗中心，陕西 西安 710038)

流行性乙型脑炎(乙脑)是由流行性乙脑病毒所致的以中枢神经系统损害为主的急性传染病，除了具有脑炎的症状外，还有高热、呼吸衰竭及其他系统明显受累等表现[1]。近年来，由于气候、土地利用模式改变(特别是土地耕种减少和城市化扩大)，人们对猪肉需求提高，促进养猪业扩大及传播媒介多样性等，使得乙脑的流行病学模式发生了变化，导致乙脑正在向更广泛地区蔓延[2]。当前针对乙脑治疗手段虽然多样，但仍然缺乏对该病的特效治疗方案，使得危重患者的死亡率较高，且会引发神经系统后遗症。做到早期诊断、及时有效治疗能降低乙脑致残率及致死率。现将本院收治的56例乙脑患者进行回顾性分析、总结，探究流行性乙脑患者的临床救治策略，为更好地开展重型乙脑临床诊治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取本院2015年7月至2017年10月收治的所有流行性乙脑患者，共56例，全部病例的临床诊断及分型均符合人民卫生出版社出版的第8版《传染病学》的诊断标准[3]。诊断要点：(1)发生于乙脑流行季节；(2)临床出现脑炎症状，符合流行性乙脑特点；(3)脑脊液呈非化脓性改变；(4)血清或脑脊液中特异性IgM抗体阳性。呼吸衰竭针对标准参照相关文献[4]：氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即考虑急性呼吸衰竭。将56例患者分为治疗组(24例)和对照组(32例)。治疗组患者中男14例，女10例；年龄15～77岁，平均(46.7±10.6)岁；病程1～20 d，平均(10.25±2.18)d；入院时格拉斯哥评分(GCS评分)(4.52±0.52)分。对照组患者中男17例，女15例；年龄16～78岁，平均(47.5±11.3)岁；病程1～19 d，平均(10.06±2.13)d；入院时GCS评分(4.62±0.56)分。2组患者年龄、性别、病程、GCS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2流行病学资料收集 采集患者来源、乙脑疫苗接种史、蚊虫叮咬史及发病前1周旅行史。

1.1.3入院情况 56例患者均以无明显诱因的发热为首发症状，体温波动于38.0～42.0 ℃，发热持续时间多在10 d以内，其中持续20 d以上5例。所有病例均有头痛，其中10例伴呕吐，45例伴嗜睡，41例伴抽搐，48例有不同程度意识障碍，并发呼吸衰竭32例，41例伴脑膜刺激征，其中39例病理征阳性，深浅反射消失8例。所有病例胸部平片均显示有不同程度的肺部感染。动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭20例[pH 7.25～7.31，PaO250～59 mm Hg，二氧化碳分压(PaCO2) 38～45 mm Hg]，Ⅱ型呼吸衰竭12例[pH 7.26～7.33，PaO254～59 mm Hg，PaCO256～65 mm Hg]。临床分型：轻型5例，普通型23例，重型18例，极重型10例。56例流行性乙脑患者临床体征见表1。

表1 56例流行性乙脑患者临床体征

1.2方法

1.2.1基础治疗 所有患者明确诊断后均给予减轻脑水肿、抗惊厥，保持呼吸道通畅、管理呼吸道、消化道、泌尿道，维持电解质平衡及营养等对症支持治疗。抗病毒药物选用阿昔洛韦250 mg，每8小时1次，静脉内注射，14 d为1个疗程。抗生素选择根据本科耐药情况、患者感染部位、发病情况、既往抗生素用药史、全面了解病史并进行体格检查和临床进一步评估等推测可能的病原体，结合必要的实验室和影像学检查，给予经验性抗感染治疗，多采用“降阶梯”的策略。病原学检测结果结合药敏试验结果选择窄谱抗生素。

1.2.2超早期严格控制体温 治疗组所有患者均采用超早期严格控制体温，即入院时测腋温在36 ℃以上即使用水循环式控温毯降温，将其置于床单下层，头毯部分戴于头部，控制体温在35～36 ℃，注意保护耳郭等局部皮肤，使用控温毯期间每2小时翻身1次，按摩局部受压部位，防止冻伤和压疮的发生，如腋温降至35 ℃以下时暂停使用，可撤机。对照组中患者腋温在38.5 ℃以上才使用水循环式控温毯降温，设置并控制温度在36.5～36.5 ℃，直至体温正常，停用控温毯，但合并肺部感染等患者使用控温毯指征可适当放宽。

1.2.3及早有创呼吸机支持治疗 对照组均在诊断为呼吸衰竭后使用机械通气。治疗组均选择呼吸功能不全[脉搏血氧饱和度(SpO2)<90%，呼吸频率大于28次/分或低于14次/分]时早期行机械通气。全部病例均进行动态血气分析、SpO2、呼吸频率及神经系统等常规检测。对照组呼吸衰竭标准：呼吸频率低于10次/分或大于35次/分，动脉血PaO2<8 kPa，和(或)PaCO2>6.65 kPa，氧合指数即PaO2/FiO2<300。治疗组患者在呼吸功能不全时即刻给予有创呼吸机辅助呼吸。全部患者采用压力控制通气(A/C)或同步间歇指令通气模式(SIMV)，潮气量为10～12 mL/kg，呼吸频率14～20次/分，呼吸比1∶1.5，FiO235%～45%，呼气末正压设为3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以上，呼吸道湿化采用常规蒸馏水湿化液，温度35～37 ℃，适时根据临床理化指标调整呼吸机参数。

1.2.4及早意识障碍康复训练 治疗组患者均增加语音呼唤促醒。用亲情呼唤和音乐呼吸促醒法，耳机播放各种乐器声及患者发病前最喜爱的音乐或相声、小品等广播节目等，让患者的亲人呼喊其名字，或给患者讲述家中有趣的事或患者最关心的事，并经常鼓励患者。同时采用“耳穴疗法”，实施点、按、揉按摩手法，每次每穴位持续1 min，以改善脑缺血、缺氧状态。依据GCS评估项目包括语音、睁眼及肢体运动3个方面，以判定患者意识障碍恢复程度，最高分15分，评分越低则意识障碍越重。对照组患者早期未开展意识障碍康复训练。

2 结 果

2.1流行病学特征分析

2.1.1季节分布 56例患者发病时间主要集中在7—10月，其中7月5例，占全部病例的8.93%；8月37例，占全部病例的66.07%；9月13例，占全部病例的23.21%；10月1例，占全部病例的1.79%；11月乙脑流行终止。

2.1.2年龄变化 56例患者发病年龄为15～78岁，平均(42.51±4.58)岁。其中10～20岁4例，>20～30岁4例，>30～40岁15例，>40～50岁11例，>50～60岁12例，>60～70岁6例，>70～80岁4例。

2.1.3职业分布 56例乙脑患者中，按职业分布主要集中为农民、工人(包括装修工人、自来水厂工人、货车司机等)，其中2例为学生，农民占53.6%，工人占8.9%，考虑与工作环境靠近郊区有关，可见乙脑的发病人群目前主要集中在农村。

2.22组临床疗效比较

2.2.12组患者生命体征变化比较 2组患者体温、心率、呼吸频率等生命体征变化比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者生命体征变化比较

2.2.22组PaO2和SpO2比较 对照组患者PaO2、SpO2与治疗组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组PaO2和SpO2比较

2.2.32组患者治疗前后GCS评分比较 2组患者治疗后GCS评分较治疗前均升高，且治疗组治疗后高于对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后GCS评分比较分)

3 讨 论

流行性乙脑于1870年首次发生于日本，是人畜共患的自然疫源性疾病，为国家法定的乙类传染病，病死率在10%～20%，20%～30%的患者留有永久性神经功能障碍，是威胁人类健康的主要传染病之一[5]。

本研究中90%的病例集中在7—9月，其中8月居多。这可能与陕西省东南部地区的地形、气温、雨量、蚊虫携带病毒水平、居住环境、牲畜圈养方式、农作物等栽培、野外工作环境等多因素相关[6-7]。陕西省东南部地区气候属亚热带向暖温带过渡区，每年4—9月该地区雨量与高气温基本吻合，此时气温和湿度符合蚊虫生长及病毒转移，从而增大了人群感染的机会和危险。

从根本上讲，乙脑被认为是一种儿童疾病，近年来由于儿童及青少年广泛接种乙脑疫苗，故发病率明显下降，但所有年龄组在热带和亚热带地区都可能会被感染，人群普遍易感[8]。本研究中乙脑患者年龄15～78岁，平均46.5岁，也证实了发病人群有成人化和老龄化的趋势。根据流行病学资料显示，乙脑患者发病年龄的上升可能与人群乙脑抗体水平的变化有关[9]。随着时间的推移，部分人群体内抗体水平下降或消失，其在以后受到乙脑病毒侵袭时易发病，因而出现了发病年龄升高的现象。另外，老龄化患者多缺乏免疫力，不能产生主动免疫，感染发病可能性大。乙脑患者人群分布对疫情控制工作带来了新的挑战，各省市疾控中心需重视做好成人、老年人乙脑疫苗接种。由于全球变暖，养猪业及旅游业迅猛发展和交通发达等因素可能促成了乙脑的疫区逐渐扩散，鼓励非疫区做好隔离防护工作，有效阻断传播途径[10]。

针对乙脑的治疗，目前主要是对症处理，尚缺乏特异性的治疗方法，重点是做好高热、呼吸衰竭及意识障碍等危重症的防治、抢救和护理工作[11]。高热处理中通过本研究可见采取超早期控制高热配合药物降温保持体温在36 ℃左右为最佳，且监护室环境温度(室温23 ℃左右)对控制乙脑患者体温变化也有一定作用。超早期控制高热可能会缩短病程，降低后遗症的发生率及死亡率尚需大量的临床数据进一步研究证实。

气管插管下机械通气是目前治疗由多种因素诱发呼吸功能衰竭的最有效手段[12-13]。乙脑患者合并呼吸衰竭治疗原则为改善通气、及时正确给氧、防治肺部感染。本研究结果显示，治疗组早期使用呼吸机辅助通气有助于尽早改善呼吸衰竭症状，促进患者呼吸、心率、血氧饱和度及PaO2等的变化，疗效均优于对照组，有助于迅速改善临床各指标，减轻脑组织缺氧、脑水肿，从而减少并发症的发生。另一方面，随着医疗技术的发展，良好的ICU监护条件，各种先进监护设备及呼吸机功能的不断改进和正确使用，及早正确使用呼吸机对乙脑患者的成功救治起重要作用。

乙脑患者意识障碍常见原因为高热、脑水肿、脑实质炎性损伤、脑组织缺氧等，故脑组织缺氧缺血会进一步加重病情，随着昏迷时间的延长，患者预后将越来越差[14-15]。因此，早期促进意识恢复极为重要。本研究中治疗组患者通过语音呼唤促醒、亲情呼唤和音乐呼吸促醒法，并采用“耳穴疗法”等多种措施，发现治疗组患者GCS评分明显高于对照组，提示早期促进患者意识恢复具有重要临床意义。临床上可尝试用多种方法促进患者意识恢复，但患者性格类型可能各异，其表达情感和行为的方式不同，故寻求一种更客观、可量化的试验方法尚需进一步努力。本研究属于队列研究，受限于研究样本量、研究经费、病例来源，流行病学调查无法进行多因素分析，下一步需加大样本量，进行多因素分析，以更客观、真实地反映本院乙脑的流行病学特征。