人工气道鼻饲患者应用防反流误吸的集束化护理的临床研究＊

黄贵娥 黄义球 曾祥毅 黄薇 黄晓明 钟燕芳 朱娟

误吸又分为显性误吸与隐性误吸，是指患者在吞咽过程中，胃食管的反流物、口腔分泌物进入声门[1]。根据患者发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状分为显性误吸和隐性误吸。显性误吸：食物或液体进入声带水平以下的气道会出现咳嗽或呛咳等外部症状；隐性误吸：食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部症状[2]。既往的研究表明，包括隐性误吸在内，45%的正常人在睡眠中可能发生误吸，在有意识障碍的患者中则高达70%[3]。而重症患者通常已经不具备经口进食的能力，因此需要通过鼻饲的方式供给营养，延长患者生命[4]。然而鼻饲很容易引起患者的反流误吸，以至于病情加重，甚至会因为窒息导致死亡[5]。

虽然误吸较常见，但对大多数人来说，误吸量尚不足以引起明显的临床症状，因此不易被人发觉。重症患者虽然已经留置了鼻胃管，但是大部分重症患者都有气管插管或者气管切开。插管本身可抑制吞咽活动，减弱了食管对反流胃内容物的清除功能，易致胃内容物反流误吸入肺内；气管切开患者鼻饲引起反流和误吸导致吸入性肺炎的发生率为10%～43%[6]。机械通气患者总误吸发生率为9%～69%，比其他住院患者高4～21倍[7]。目前常用的临床吞咽评估的方法能发现约66%的误吸患者，而约33%属于隐性误吸[8]。对隐性误吸尚不能做出早期诊断，往往出现肺炎才意识到隐性误吸的存在，因此误吸的检查和预防是关键。本研究旨在人工气道鼻饲患者应用果绿识别法防误吸的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经伦理委员会批准，经家属同意选取本院2019年1月-2020年8月重症监护室和呼吸与危重症医学科收治的建立人工气道的患者70例。纳入标准：重症监护室或呼吸与危重症医学科建立人工气道鼻饲的患者。排除标准：已经发生反流误吸；中途退出。随机数字法分为对照组（35例）、观察组（35例）。对照组男21例，女14例；年龄42～94岁，平均（77.51±12.20）岁；机械通气患者33例；经口气管插管26例，经鼻气管插管5例，经皮气管切开4例；留置胃肠管患者35例，其中胃管34例，鼻肠管1例。观察组男22例，女13例；年龄41～93岁，平均（78.57±12.75）岁；机械通气患者33例；经口气管插管28例，经鼻气管插管3例，经皮气管切开4例；留置胃肠管患者35例，其中胃管32例，鼻肠管3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 行常规护理。胃管和鼻肠管使用3M弹力胶布人字形固定，鼻饲前检查胃管/鼻肠管的刻度及胶布固定情况，通过听诊确定胃管在胃内或鼻肠管在肠内。鼻饲法：（1）分次注入鼻饲法。每日灌注营养液4～5次，每次鼻饲量200～300 ml。鼻饲温度 38 ℃ ～40 ℃，鼻饲前后用温开水 20 ml冲洗管道。（2）滴注鼻饲法。加温器保持营养液温度在 38 ℃ ～40 ℃。输注速度一般 60～80 ml/h泵入，12～24 h内输注完毕。每4小时监测胃内残留量，残留量＞100 ml时减慢输注速度或者暂停肠内营养。管道每4小时用20～30 ml温水脉冲式冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20～30 ml温水脉冲式冲洗管道[9]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用集束化护理。在该方案实施前，对各护理人员进行相关循证医学理论、实施方法及相关护理操作进行统一、规范的培训，再进行统一考核。由护理单元护士长对实施过程进行监督、检查。（1）集束化护理具体方案的制定：由护理人员进行各数据库检索、查阅、总结，积极寻找关于防误吸护理的循证学证据，再结合自身的专业素质、护理技能等，制定鼻饲患者防反流误吸的集束化护理方案。（2）集束化方案的具体内容：①鼻饲前将果绿1 g加入鼻饲液250 ml中混匀，混匀后食物成绿色。②鼻饲患者在鼻饲前应将分泌物吸除干净，保持呼吸道通畅，使用集痰器留取人工气道的痰标本。做好口腔护理，消除致病菌，减少分泌物，防止呕吐发生。③患者鼻饲体位：采取半卧位，床头抬高≥30°，保持此体位应60 min，摇低床头前30～60 min停止鼻饲。④在鼻饲前测量气囊压力，保证气管插管或者气管切开气囊压力维持在25～30 cmH2O，并随时观察气囊充气量，防止发生漏气现象。⑤鼻饲法同对照组。⑥鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不吸痰，除非特殊情况，比如痰液堵塞。⑦鼻饲过程中观察患者有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。

两组均每天加用一次果绿进行鼻饲，连续进行7 d。鼻饲后患者需要吸痰时进行吸痰，留取痰标本。观察鼻饲前后留取痰液的性质及颜色。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察痰液颜色判断有无反流误吸。阳性：与食用色素误吸试验前的痰液对比，痰液发现色素颜色，可判断患者存在反流误吸。阴性：与食用色素误吸试验前的痰液对比，痰液未发现色素颜色。（2）观察两组鼻饲期间有无呛咳、反流。（3）观察患者有无发生吸入性肺炎：①咳浓痰或者痰量明显增多。②肺部出现湿性啰音和/或不同程度肺实变体征。③体温≥37.5 ℃。④外周血白细胞总数或中性粒细胞升高[10]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组痰液颜色异常发生率比较

观察组痰液颜色异常率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组痰液颜色异常发生率比较[例（%）]

2.2 两组隐性误吸及吸入性肺炎发生率比较

观察组发生隐性误吸的发生率低于对照组（P＜0.05），观察组吸入性肺炎的发生率低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组隐性误吸及吸入性肺炎发生率比较[例（%）]

2.3 两组呛咳反流发生率比较

观察组呛咳反流的发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组呛咳反流发生率比较[例（%）]

3 讨论

患者反流误吸，若需明确为吸入性肺炎可行吞咽荧光显像实验，其为吸入性肺炎诊断的金标准[11]。但危重人工气道患者不宜搬动，也不能配合。该方法不适用于临床危重症人工气道患者。本研究采用的食用色素为果绿，是一种易溶于水的暗绿色粉末染料，广泛应用于食品染色，主要成分为酸性艳绿SF，耐高温，化学结构稳定，对人体无伤害。溶于水呈墨绿色，无沉渣，进入气道后，可随痰液一起排出体外，一旦发现痰液中混有食用色素，就可以诊断为误吸。有数据显示：口服食用色素误吸试验诊断误吸的敏感度和特异度分别为75%和89.7%，阳性似然比为7.25，阴性似然比为0.279[11]。

人工气道患者虽然已留置鼻饲管进行鼻饲，但是仍然存在反流误吸的风险。少许的反流及隐性误吸在临床上不容易被发现。通过鼻饲时加用果绿，然后观察痰液颜色的方法，可以尽早发现反流及误吸，再通过采取集束化护理方案，能有效减少误吸的发生，减轻误吸的并发症，为临床治疗诊断提供依据，减少反流误吸的危害。本研究可将果绿用于危重症人工气道鼻饲患者反流误吸的筛查，能在临床上推广应用，同时减少患者检查费用，及早干预鼻饲患者反流误吸的发生，减少住院时间。

传统护理常规仅仅为患者进行综合护理，难以注意各种细节管理，对于防反流误吸效果不明显。而集束化护理最先是美国健康研究所提出，是一种较为先进的护理方法，其包含的每项护理内容都基于循证医学基础，给患者提供最适宜的护理措施，能改善患者的预后。本研究发现集束化护理在人工气道鼻饲患者防反流误吸应用中，可明显改善预后。

综上所述，本研究采用果绿染色代替吞咽荧光显像实验，通过鼻饲时加用果绿，然后观察痰液颜色的方法，可以尽早发现反流及误吸，采取有效的集束化护理方法进行干预，为临床治疗诊断提供依据，减少反流误吸的危害，同时避免重症患者不配合，延误治疗。本研究可用于危重症人工气道鼻饲患者反流误吸的床边筛查，能在临床上推广应用，及早干预鼻饲患者反流误吸的发生，效果较好。