经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床价值

林小明 刘联群 吴志强

腰椎间盘突出症作为骨科常见的腰椎间盘退行性病变，患者多表现为长期慢性腰腿疼，经早期保守治疗，可以使自身的症状得到有效缓解，但其缺点是治疗周期比较长，还极易反复发作[1]。临床对于保守治疗超过3个月没有效果的患者，需要及时采取手术治疗，但是常规开放手术给患者造成的创伤比较大，使患者的脊柱后方结构受到较大破坏，导致患者需要较长的恢复时间，影响脊柱的稳定性[2]。近年来，随着临床的内窥镜技术的不断发展和完善，经皮椎间孔镜技术在临床治疗中应用越来越广泛，其能缩小患者的手术切口，不会给患者造成较大损伤[3]。本研究分析经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月-2021年3月本院收治的92例腰椎间盘突出症患者。纳入标准：（1）符合腰椎间盘突出诊断标准，经影像学诊断，确诊为腰椎间盘突出症；（2）入组前经治疗没有取得明显效果；（3）年龄＞18岁。排除标准：（1）合并脊柱炎、腰椎骨折；（2）合并脏器受损；（3）合并精神异常或认知功能障碍；（4）处于妊娠期或哺乳期；（5）对针灸治疗不耐受；（6）合并恶性肿瘤；（7）资料不完整。按照随机数字表法将患者随机分成对照组和研究组，每组46例。对照组男28例，女18例；年龄32～74岁，平均（53.15±5.42）岁；病程0.5～3.5年，平均（1.98±0.34）年；突出节段：8例L3～4，28例 L4～5，10例 L5～S1。研究组男 29例，女17例；年龄33～73岁，平均（53.17±5.44）岁；病程1～3年，平均（1.97±0.33）年；突出节段：8例L3～4，27例L4～5，11例L5～S1。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均同意参与研究。

1.2 方法

对照组行常规开放椎板间开窗术。取俯卧位，经全麻后悬空患者的腹部，并进行常规消毒铺巾等准备工作，通过C臂机标记患者的病变腰椎的棘突间隙，将其作为手术部位，在患者腰背中间做一个直径为4 cm的切口，充分剥离皮下组织、筋膜、棘突以及椎板后的软组织，充分暴露患者病变的椎板及关节突，用椎板拉钩牵拉患者的肌肉，充分暴露椎板间隙，采用咬骨钳咬除椎板下骨质，及时分离神经根及硬脊膜，露出突出的椎间盘，切开患者的后纵韧带和纤维环后，摘除突出的髓核和残留的髓核碎片，反复用生理盐水冲洗，止血后放置引流。研究组行经皮椎间孔镜技术。患者呈俯卧位，使腰椎后凸，腹部保持悬空。C臂透视下定位。经病变椎间盘上缘划一条水平线，中线旁开12～14 cm局麻，穿刺针经安全三角穿刺达椎间盘后缘，插入18G穿刺针，经过安全三角区达到突出髓核的后外侧，在18G穿刺针管中插入22G穿刺针，到达突出髓核内。在椎间盘中注入造影剂和美蓝混合液，并实施椎间盘造影和腰椎间盘疼痛复制诱发试验，通过穿刺针放入导丝到病变的椎间盘中。将穿刺针退出，在进针的位置将皮肤切开约8 mm，沿着导丝向小关节突外侧逐渐插入导管、导杆，并依据从小到大的顺序将环锯依次插入，在C型臂透视下顺时针旋转环锯，去除部分上关节突、小关节突外侧缘增生的骨质，扩大椎间孔，退出环锯，置入工作通道，并连接安装椎间孔镜系统，采用含庆大霉素的生理盐水进行冲洗，取出蓝染髓核，暴露神经根，经工作套管置入脊柱内窥镜，镜长174 mm，外径6.3 mm，工作腔内镜 3.8 mm，角度 30°。在窥镜监视下，用不同大小和角度的髓核钳摘除突出的髓核，松解神经根，双极射频止血，修整纤维环裂口，置入引流管。手术结束后患者需要休息3～5 d，并指导患者进行腰背肌锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组手术指标，包括切口长度、手术时间、住院时间、术中出血量等[4]。（2）比较两组术前和术后3个月功能障碍程度及日常生活能力评分。功能障碍程度采用功能障碍指数（ODI评分）进行评估。Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，分数越高表明功能障碍越严重。日常生活能力采用日常生活活动能力（activities of daily living ability，ADL）量表进行评估，总分100分，分数越高，日常生活能力越强[5]。（3）比较两组术前、术后3 d和术后1个月的疼痛评分。应用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行疼痛程度评估。无痛（0分）、轻微痛感（1～3分，表示在患者忍受范围内）、中度疼痛（4～6分，表示在患者忍受范围内，对日常活动和睡眠质量造成了一定影响）、重度疼痛（7分及以上，表示超出忍耐范围，严重影响日常活动和睡眠质量）[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

研究组术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

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2.2 两组功能障碍程度和日常生活能力比较

术前，两组ODI评分、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组ODI评分均低于术前，ADL评分均高于术前，且研究组ODI评分低于对照组，ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组功能障碍程度和日常生活能力比较[分，（±s）]

表2 两组功能障碍程度和日常生活能力比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

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2.3 两组术前、术后3 d和术后1个月疼痛评分比较

术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d、术后1个月，两组VAS评分均低于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前、术后3 d和术后1个月疼痛评分比较[分，（±s）]

表3 两组术前、术后3 d和术后1个月疼痛评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后3 d 术后1个月对照组（n=46） 7.02±1.26 3.57±0.85* 2.28±0.55*研究组（n=46） 7.04±1.25 2.53±0.54* 1.43±0.35*t值 0.962 11.055 11.453 P值 0.735 0.022 0.034

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病，患者腰椎间盘退变后受到外力冲击或压力引起纤维环破裂，使髓核经破损处突入患者的椎管内，导致脊神经根受到压迫，引起患者下肢出现放射性疼痛或麻木，如果患者的神经长期受到压迫，就会导致肌力下降，甚至瘫痪[7-8]。对照组采用椎板间开窗切除术，需要在患者的腰椎后正中入路，虽然可以有效减轻患者腰腿痛症状，但是手术过程中为了显示清晰的手术视野，对患者的椎旁肌肉和韧带进行广泛剥离，不仅需要对部分椎板和小关节进行切除，也要牵拉患者的神经根和硬膜囊[9-10]。目前，临床治疗腰椎间盘突出症的目标已经不再是单纯缓解患者腰腿痛，而是在确保临床治疗水平的同时，减少对患者的脊柱骨性结构的破坏，尽可能使患者的脊柱生理功能保留完整[9]。随着科技进步和微创技术发展，微创手术在临床受到广泛关注，椎间孔镜技术是在脊柱内窥镜技术基础上发展来的，目前已经对各种类型的腰椎间盘突出均能有效治疗，且给患者造成的创伤比较小，具有显著的发展潜力[11-12]。本研究对两组手术指标进行了分析，结果显示：研究组术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示研究组的治疗方式给患者造成的创伤小，更有助于患者术后恢复。

本研究对两组的肢体功能、日常生活能力和疼痛指标进行了分析，结果显示：术前，两组ODI评分、ADL评分比较（P＞0.05）；术后3个月，两组ODI评分均低于术前，ADL评分均高于术前，且研究组ODI评分低于对照组，ADL评分高于对照组（P＜0.05）。术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d、术后1个月，两组VAS评分均低于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这是因为：研究组的手术方式不需要对患者进行全身麻醉，在手术中能与患者进行交流，可使医源性神经损伤风险降低，不会干扰患者的椎管内神经，且切口较小，也有助于降低患者的感染风险，研究组仅需将部分黄韧带切除，对患者脊柱稳定性的影响较小，再加上研究组给患者造成的创伤小，有助于患者恢复肢体功能，使其尽早回归到正常的工作生活中，同时研究组可以将突出的髓核和增生骨质彻底清除，有助于缓解神经根的压力，所以疼痛程度比较低[13-14]。

综上所述，腰椎间盘突出症患者采取经皮椎间孔镜技术治疗效果较好，能减轻患者的疼痛，可改善日常生活能力和肢体功能，促进患者恢复，应推广应用。