老年脑卒中住院患者潜在不适当用药情况分析

王明明，翁 琰，崔 佳，王婧雯，张筱芳(空军军医大学第一附属医院药剂科，西安 710032)

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，是全球重大公共卫生问题之一[1-2]。由于高龄、合并症的高发病率、多种药物联合使用、静脉给药以及长时间住院，使脑卒中患者发生用药风险可能增加[3]。潜在不适当用药(PIM)是指使用此类药物的潜在不良风险可能超过预期收益，是一类高风险药物[4]。研究显示，住院老年人潜在不适当用药发生率为23.5%～85.18%[5]；一项针对我国某三甲医院住院缺血性脑卒中患者用药研究表明，平均每名患者存在0.32个用药相关问题[3]；PIM被认为是老年人中常见的用药问题之一，与不良的临床结果和延长住院时间有关[6-7]。而脑卒中患者存在失语症而导致的沟通障碍，难以主动表述用药不适问题，因此，特别需要关注用药问题[3]。

比尔斯(Beers)标准是由美国老年医学专家Beers组织专家在回顾相关文献后形成的共识，是保障老年患者用药安全的有效工具，可为医师和药师在选择药物方面提供指导[8]。本研究根据美国Beers标准(2019年版)[9]，对某三级综合医院老年脑卒中住院患者用药情况进行分析，发现其PIM，为老年脑卒中住院患者合理用药指导和监护提供依据。

1 资料

通过医院HIS系统调取2020年7～12月住院的老年脑卒中患者病例。查阅电子病历，记录患者性别、年龄、患病种数、医嘱用药(药品名称、种数)和住院时间等。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)诊断中含有“脑梗死”、“脑梗塞”、“短暂性脑缺血发作”和“脑出血”。(3)住院时间≥3 d且≤30 d。排除标准：(1)有肿瘤病灶患者；(2)死亡或重复入院患者。

2 方法

2.1PIM发生情况调查 依据2019年版美国老年医学会(AGS) Beers标准，共包含5项评价内容：(1)老年人潜在不适当药物；(2)老年患者与疾病状态相关的潜在不适当药物；(3)老年患者应谨慎使用的药物；(4)老年患者应避免的药物-药物相互作用；(5)老年患者基于肾功能潜在不适当药物。医嘱中药物符合该标准5类PIM中的任何一条即认为发生PIM，按符合条目数量计算PIM例次。

2.2统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。以患者性别、年龄、住院时间、用药品种数和疾病诊断种数为自变量，以是否发生PIM为因变量，进行χ2检验。选择PIM发生率差异有统计学意义的自变量进行二元Logistic 回归分析，计算比值比(OR)和95%置信区间(CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1患者基本资料 共纳入病例346例，患者平均年龄为(74.68±0.43) 岁，平均住院时间为(11.91±0.28) d，平均用药(13.54±0.40) 种，疾病平均诊断(7.11±0.17) 种，涉及2019年版Beers标准药物240例(444例次)，PIM发生率为69.36%。采用χ2检验中的独立性检验筛选自变量，单因素分析结果显示，年龄、住院时间、用药品种数和疾病诊断种数与PIM 发生相关，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 老年脑卒中住院患者PIM发生情况及影响因素的单因素分析Tab.1 The single factor analysis for the PIM in elderly stroke inpatients

表2 老年脑卒中住院患者PIM病例Tab.2 Case of PIM in hospitalized of elderly stroke inpatients

3.3与疾病状态相关的PIM情况 444例次PIM中，使用老年人疾病状态下PIM列表中药物6例次(1.35%)，表现为心脏衰竭患者使用西洛他唑2例次或塞来昔布1例次；有跌倒或骨折病史使用唑吡坦2例次；老年痴呆状态下使用唑吡坦1例次。结果见表3。

表3 老年脑卒中住院患者与疾病状态相关的PIM病例Tab.3 PIM in elderly stroke inpatients associated with diseases or symptoms

3.4应谨慎使用药物的情况 444例次PIM中，使用老年人应慎用药物列表中药物者196例次(44.14%)，主要为抗精神病药、利尿药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SNRIs)和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)类药物，共103例次(52.55%)。其次为阿司匹林慎用于年龄≥70岁老年患者的心血管疾病和结直肠癌一级预防，共67例次(34.18%)。结果见表4。

表4 老年脑卒中住院患者应谨慎使用药物的病例Tab.4 Drugs that should be used with caution in elderly stroke inpatients

3.5应避免的药物间相互作用 444例次PIM中，使用老年人应避免使用的具有重要临床意义相互作用药物列表中药物者3例次(0.68%)，分别为唑吡坦、氯硝西泮、奥氮平联合使用；地西泮、盐酸文拉法辛缓释胶囊、艾司西酞普兰联合使用；劳拉西泮、唑吡坦、奥氮平联合使用。结果见表5。

表5 老年脑卒中住院患者药物相互作用相关的病例Tab.5 Cases related to drug-drug interactions in elderly stroke inpatients

3.6肾功能不全的老年患者使用药物的情况 444例次PIM中，使用老年人基于肾功能应避免或减量使用药物列表中药物者16例次(3.60%)，涉及药物为利伐沙班和普瑞巴林。结果见表6。

表6 肾功能不全老年脑卒中住院患者需谨慎使用药物的病例Tab.6 Cases in which elderly stroke inpatients with renal insufficiency need to use the drug with caution

3.7PIM的影响因素分析 以单因素分析中有统计学意义的年龄、住院时间、用药品种数及疾病诊断种数为自变量，以是否发生PIM为因变量，进行二元 Logistic 回归分析。结果显示，年龄和用药品种数可能导致PIM发生(P<0.05)，是PIM发生的危险因素，PIM发生率随患者年龄和用药品种数增加而升高。结果见表7。

表7 老年脑卒中住院患者PIM影响因素的多因素Logistic回归分析Tab.7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PIM inelderly stroke inpatients

4 讨论

老年人由于身体机能减退，易患多种慢性疾病，多病治疗使老年患者多种药物联合使用率增加，容易造成潜在的不适当用药[10-11]。PIM是老年人安全用药过程中出现的一个严重问题，特别是罹患多种慢性病的老年人群。国外研究显示，约80%的65岁以上老年人服用的药物种类超过5种，并普遍认为服用超过5种及更多的药物会从中获益，但由于其生理功能减退以及药动学和药效学反应的改变，造成药物不良反应事件的风险显著上升[12-13]。一项针对老年患者脑卒中后康复结果的研究显示，住院期间PIM使用的增加与卒中后日常生活能力预后不良相关[14]。

本次研究的346例老年脑卒中住院患者中，平均罹患疾病(7.11±0.17) 种、平均用药种类为(13.54±0.40) 种，涉及2019年版Beers标准收载药物病例240例，PIM发生率为69.36%。关于老年患者PIM使用研究，因调查人群不同存在一定差异，Sugii N等[10]研究显示，老年住院患者PIM发生率为51.3%。王亚力等[15]针对老年脑卒中患者出院带药研究显示，PIM发生率为41.15%。Floroff C K等[6]研究显示，神经科监护室老年患者PIM发生率为81.3%。本研究结果显示，老年脑卒中住院患者PIM发生率为69.36%，高比例的PIM发生可能与多种慢性疾病(即2种或2种以上的慢性疾病)的高比率、需要服用多种药物来控制慢性疾病或防止与某些慢性疾病相关的并发症有关[12]。

出现PIM较多的药物分别为消化系统、中枢神经系统和心血管系统药物，原因可能为卒中住院患者常伴有高血压、糖尿病等合并症，该类药物使用率高[10]。其中最常见的PIM是PPI，占比为24.66%，低于何丹等[5]研究报道的PPI占PIM的51.71%。Beers标准推荐，应避免服用PPI超过8周，除非高危患者(如口服糖皮质激素或长期使用非甾体抗炎药)、糜烂性食管炎、巴雷特食管炎和病理性高分泌状态，或证明需要维持治疗(如停药试验失败或H2受体拮抗剂治疗失败)。长期使用PPI会增加艰难梭菌感染、骨质流失和骨折的风险[16]。由于本研究只纳入了住院≤30 d的老年脑卒中患者，这可能是导致PPI占比较高的原因。使用老年人应慎用列表中的药物主要以抗精神病为代表的中枢神经系统药物和利尿药，占比41.37%，涉及以下药物：抗精神药奥氮平，利尿药螺内酯、呋塞米、托拉塞米和氢氯噻嗪，SNRIs类药物文拉法辛，SSRIS类药物舍曲林、艾司西酞普兰。老年患者应慎用，该类药物可能会加重或引起抗利尿激素失调综合征或低钠血症[17]；在开始或改变剂量时，应密切监测血钠水平；另外抗精神病、抗抑郁药使用较多与脑卒中后患者失眠、抑郁和精神异常多发有关[15]。

针对PIM影响因素分析显示，随着患者年龄、住院时间、用药品种数和疾病诊断种数的增加PIM 发生率也相应增加；二元 Logistic 回归分析显示，年龄和用药品种数是PIM发生的危险因素，PIM发生率随患者年龄和用药品种数增加而升高，这与以往研究结果一致[18-19]。

基于2019年版Beers标准，发现老年脑卒中住院患者PIM风险较高。但Beers 标准只是确定和改进药物适宜性、安全性的起点，并非终点，Beers 标准中所包含的药物也不应受到过度限制，临床药师在对待处方问题时应综合考虑患者是否有使用这种药物的指征，是否有更安全有效的替代药物，患者是否有增加这种药物风险的特征[20]。同时应加强医师、药师和老年患者的安全用药教育，提高用药安全意识、降低用药风险。