时间窗内全流程一体化模式应用于多发伤伴失血性休克患者的效果

夏渭超，阿尔泰，庄小垒，朱海青

（东莞市松山湖中心医院 急诊科，广东 东莞 523326）

0 引言

多发伤伴失血性休克是指因同一原因导致机体出现损伤，在创伤过程中，患者常伴有大量的失血，组织灌注不足，出现休克的症状，若不采取及时采取救治可能会导致患者发生生命危险，影响预后的机体恢复[1]。临床通常采取传统治疗模式，其中包括对于病情的判断及评估，及时开展急救干预工作，但患者的分诊时间较长，已错过最佳治疗时间[2]。时间窗内全流程一体化模式是通过有序的团队协作，建立起急诊管理的网络，将患者的病情及时反馈于全体小组成员，对患者早期行干预创伤控制性的手术，缩短前期所耗费的宝贵时间。该模式已用于呼吸系统疾及脑外伤疾病中[3]。基于此，本研究将其应用于多发伤伴失血性休克患者中，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者家属同意签署知情同意书选取我院2017年1月-2018年12月收治的90例多发伤伴失血性休克患者作为对照组，选取2019年1月-2020年12月收治的90例多发伤伴失血性休克患者作为观察组。对照组男40例，女50例；年龄45～55岁，平均（51.36±2.20）岁；致伤类型：车祸伤40例、重物砸伤10例、刀刺伤12例、高处坠落伤22例、其他6例；病程30～60min，平均（45.35±10.16）min；休克指数分度：轻度10例、中度45例、重度35例；创伤严重度评分（ISS）16～25分，平均（20.23±4.01）分。观察组男52例，女38例；年龄46～55岁，平均（51.39±2.26）岁；致伤类型：车祸伤45例、重物砸伤12例、刀刺伤8例、高处坠落伤20例、其他5例；病程30～60min，平均（45.21±10.26）min；休克指数分度：轻度12例、中度38例、重度40例；ISS评分16～25分，平均（20.11±4.03）分。上述资料两组患者对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，本研究通过医院伦理委员会批准。

纳入标准：①所有患者为我院收治的多发伤性失血休克患者[4]；②患者均于受伤3h内入院治疗；③创伤严重度评分（ISS）＞16分。

排除标准：①患者无生命体征；②精神病史及严重心肺功能不全等疾病；③伴有其他慢性疾病患者。

1.2 方法

对照组予以传统治疗模式。患者到达医院后马上开设绿色通道，接诊后医护人员需要迅速将患者送入抢救室，实时监测生命体征，根据患者的病情进行合适的治疗，并请相关专科会诊，病情允许情况下转送相关专科进一步救治。

观察组予以时间窗内全流程一体化模式。该模式基于以下特点建立：

（1）建立急诊管理网络，形成时间窗内快速救治体系：针对多发伤患者成立创伤急救项目专题小组，包括急诊科、神经外科、胸心外科、普通外科及骨科医生，其中急诊外科是团队中的核心，负责协调整个团队的合作，在院外接诊患者即电话启动院内创伤急救团队，患者入院后即组织进行相应急救并对创伤进行综合评估，快速确定急诊输血和急诊手术止血等关键急救方案。

（2）制定一体化急救程序：制定创伤复苏时间轴，从创伤预警开始—分配团队角色—设备药品准备—入室—快速评估意识、气道、脉搏、出血—患者交接—控制外出血—颈托—骨盆固定—翻身检查背部—过床—再次评估—A气道颈椎B呼吸通气C循环D神经功能E暴露保温—床旁超声—气管插管—深静脉置管—胸腔闭式引流—CT检查预警—心电监护—吸氧—开通静脉通道—抽血—氨甲环酸—送血标本—导尿—输血—建卡—记账—医患沟通—CT检查，依据高级创伤生命支持（ATLS）对患者给予规范的一体化综合救治。

（3）制定创伤预警机制，流畅衔接院前、院内急救：①GCS＜12分，ISS＞16分；②受伤机制：严重交通事故；严重挤压伤；3米以上高处坠落；爆炸伤；重要部位穿刺伤；③生命体征：成人收缩压≤90mmHg;血氧饱和度＜90%；④受伤部位：头、颈、胸、腹、骨盆明显外伤，符合标准中1条或者以上的病人，应启动“创伤预警”及时通知院内提前招集创作急救团队并做好抢救准备。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组急救诊疗时间、凝血功能的变化及1年生存率对比。

（1）急救诊疗时间：比较两组患者分诊评估时间、抢救时间、急诊室停留时间。

（2）凝血功能：两组患者在治疗前及治疗后12h采集患者空腹静脉血2 mL，采用全自动凝血仪检测凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）水平。

（3）1年生存率=生存人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据整理及统计分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义界限。

2 结果

2.1 两组患者急救诊疗时间对比

观察组急救诊疗指标（分诊评估时间、抢救时间、急诊室停留时间）短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者急救诊疗时间对比（min,±s）

表1 两组患者急救诊疗时间对比（min,±s）

2.2 两组患者凝血功能对比

治疗前，两组患者的凝血功能（PT、FIB、APTT）无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组凝血功能指标均有所上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者凝血功能对比(±s)

表2 两组患者凝血功能对比(±s)

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较。

2.3 两组患者1年生存率对比

治疗后，观察组1年生存率为82/90（91.11%）高于对照组70/90（77.78%）（χ2=6.091，P＜0.05）。

3 讨论

多发伤伴失血性休克通常是以交通意外，工程事故为主的创伤，全身多处软组织挫伤，失血量过多，死亡率较高，若不能及时给予有效的紧急处理和治疗，将会危及患者的生命。传统治疗模式，患者在接诊与分诊评估时间较长，严重耽误了急救时间，降低患者的生存率[5]。为此探求合理的急救方法对患者的预后较为关键。

我院取用的时间窗内全流程一体化模式避免人为个体化，缩短了急救时间，提高全方位、专业化、规范化的决策，推动医疗体系中多学科交叉的快速发展[6]。同时提高了干预人员的主观能动性以及专业能力，有序的团队协作能够使抢救各阶段的工作衔接更流畅，为抢救患者的生命争取宝贵时间。通过一体化的抢救，能够使得患者的病情信息在有限的时间窗内高效流通，促进救治工作更加准确、及时、有效，同时每个人的急救知识以及协作意识逐渐增强，参与救治的人员目标更明确，能够避免黄金时间的浪费[7]。

王金朋研究显示[8]，在临床的救治过程中，通过分析时间窗，加强患者的病情监测，实施早期的创伤防治措施，保证患者生命体征的平稳。本研究中，观察组急救诊疗时间（分诊评估时间、抢救时间、急诊室停留时间）短于对照组（P＜0.05），观察组1年生存率为91.11%高于对照组77.78%（70/90）（P＜0.05），表明时间窗内全流程一体化模式可缩短多发伤伴失血性休克患者的急救诊疗时间，提高1年生存率。时间窗内全流程一体化模式通过在有限的时间内调动医院相关科室共同制定合理的方案，对于多发伤伴失血性休克患者的救治，避免因就诊、转运、等待造成时间损失。时间窗内全流程一体化为抢救患者赢得宝贵的时间，同时依靠集体协作能力，将被动接受医嘱变为主动抢救，并且采用多种急救操作，使抢救措施同步进行，缩短救治时间，明确以患者为中心的理念，围绕患者的病情症状展开针对性的干预和抢救措施，进而构建出更加完善和规范化的抢救模式。

PT、APTT均属于凝血指标，反映机体凝血功能，其时间越短，凝血功能越强，FIB是纤维蛋白前体，转变为不可溶性纤维蛋白时可使血液凝固，测定其水平同样可反映机体凝血功能状态[9]。本研究中，治疗后，两组凝血功能指标均有所上升，且观察组高于对照组（P＜0.05），表明应用时间窗内全流程一体化模式可以提高患者的凝血功能。时间窗内全流程一体化模式是采用多种急救操作，使抢救措施同步进行，尤其是快速输血，快速手术止血等措施，可缩短救治时间，使抢救流程达到最优化，明确以患者为中心的急救理念下，围绕患者的失血性休克病情症状展开针对性的抢救措施，进而构建出更加完善和规范化的急诊抢救流程，促进血液灌流充足，提高机体中Ca2+浓度，增加Ca2+通过肌细胞膜的返流量，提高患者的凝血功能[10]。其次救治过程中更加注重时间的有效性，提高急救流程的实际操作性，通过全方位抢救措施来提高多发伤患者的生存率。

综上所述，对于多发伤伴失血性休克患者应用时间窗内全流程一体化模式可缩短抢救时间，改善凝血功能，提高1年生存率。