硬膜外阻滞复合全身麻醉对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者肺通气以及肺内分流量的影响

吴升浩

（茂名市中医院手术麻醉科，广东 茂名 525000）

0 引言

随着人口老龄化的加剧，结直肠癌患者的人数不断上升，手术切除是目前最为常见的一种治疗手段，临床上接收行外科手术治疗的老年患者人数不断增多，由于老年患者的代谢功能下降、生理机能减退，导致在行外科手术治疗时，大大增加术后发生静脉血栓等并发症的风险。随着腹腔镜手术在临床上的广泛运用，其具有创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快等优点，被广大患者以及医师所推崇。结直肠癌根治术患者常采取微创的腹腔镜手术治疗，然而受到患者年龄的影响，不同的麻醉方式对患者的血流动力学影响较大，对其手术效果影响较大，故而需要选择一种合适的麻醉方式，以促进患者手术的顺利进行[1-3]。硬膜外阻滞复合全身麻醉与单纯的全麻相比，能够有效地减少局部麻醉药物的使用剂量，进而减少局麻药物或者全麻药物所导致的毒副作用，降低肌松药的使用剂量，患者术后苏醒迅速，恢复较快。本次研究纳入80例老年腹腔镜结直肠癌根治术患者，探讨硬膜外阻滞复合全身麻醉对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者肺通气以及肺内分流量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2018年8月至2020年1月收治的80例老年腹腔镜结直肠癌根治术患者。使用随机数字表法将入选患者分为对照组及研究组，各40例。对照组中，男23例，女17例，年龄在66-80岁，平均（74.18±2.91）岁；研究组中，男22例、女18例，年龄在66-81岁，平均（74.68±2.74）岁。两组患者的一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医学委员会批准。

纳入标准：①年龄在65～85岁之间；②BMI≥18.5kg/m2；③均为接受腹腔镜手术的结直肠癌根治术患者。

排除标准：①患有精神疾病；②不能耐受手术麻醉；③患有高血压、心律失常、糖尿病、冠心病等疾病；④拒绝参加本研究。

1.2 方法

对照组接受全身麻醉，静脉滴注瑞芬太尼（批准文号:国药准字H20 054171；生产企业:宜昌人福药业有限责任公司）0.5μg.L-1、丙泊酚（批准文号:国药准字H20 010368；生产企业:西安力邦制药有限公司）1.0 mg.L-1、咪达唑仑注射液（批准文号:国药准字H19 990027；生产企业:江苏恩华药业股份有限公司）0.05mg/kg、顺阿曲库铵（批准文号:国药准字H20 060869；生产企业：上海恒瑞医药有限公司）0.15mg/kg，随后行气管插管，手术过程中丙泊酚4mg.L-1、瑞芬太尼0.3μg.L-1持续泵注。

研究组接受硬膜外阻滞复合全身麻醉，全麻麻醉操作同对照组，协助患者采取右侧卧位在患者的胸12至腰1间隙行硬膜外穿刺，放置2～3cm硬膜外导管，推入3mL+2%利多卡因（批准文号:国药准字H13 022313；生产企业:河北天成药业股份有限公司），5min后推注7mL+0.5%罗哌卡因（批准文号:进口药品注册证号H20 100103；生产企业:阿斯利康），确定麻醉平面不低于胸8、不高于胸4，手术中每隔1.5h追加5mL。

1.3 观察指标

观察患者双肺通气（twice-lung ventilation,TLV）15min、单肺通气（one-lung ventilation,OLV) 10min、OLV 20min、OLV 30min、OLV 40min、肺内分流量（Qs/Qt）。

记录患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、苏醒时间以及拔管时间、气腹压力。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺通气以及肺内分流量对比

研究组TLV 15min、Qs/Qt低于对照组，OLV 10min、OLV 20min、OLV 30min、OLV 40min高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者双肺通气、单肺通气以及肺内分流量对比（±s，%）

表1 两组患者双肺通气、单肺通气以及肺内分流量对比（±s，%）

2.2 两组患者麻醉药物用量、苏醒时间、拔管时间及气腹压力对比

研究组的丙泊酚、瑞芬太尼用量低于对照组，研究组的苏醒时间以及拔管时间短于对照组，且气腹压力低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉药物用量、苏醒时间、拔管时间以及气腹压力对比（±s）

表2 两组患者麻醉药物用量、苏醒时间、拔管时间以及气腹压力对比（±s）

3 讨论

腹腔镜手术中，患者的气腹压力以及体位不当均会导致患者发生肺不张，全身麻醉时，机械通气进入肺部的气压与正常肺部呼吸气压不同，尤其是在建立人工气腹后，气道压明显升高，导致有效通气的肺泡量下降，增加了患者的肺内分流量，对其氧合功能影响较大，导致发生低氧血症的风险增加，影响手术的顺利进行[4-6]。肺内分流是指不同原因导致的肺内血流未经氧合便已经和氧合的动脉化的血液混合，氧合功能下降会导致患者体内能力不足，出现溶酶体释放、代谢性酸中毒、氧自由基再灌注损伤，对患者的多个脏器影响较大，影响麻醉过程中对患者生命体征的管理。

硬膜外阻滞复合全身麻醉与单一的全身麻醉相比，不仅可以降低麻醉药物的使用剂量，还能提升麻醉效果，提升围术期麻醉安全性。全麻麻醉可以抑制患者的大脑皮层边缘系统及下丘脑对大脑皮层的投射系统，但是无法阻断手术区域伤害性冲动向交感神经中枢的传递，进而激活下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感-肾上腺髓质系统，使得体内儿茶酚胺、皮质醇释放，干扰自主神经功能。而联合麻醉能够在脊髓水平阻断手术区域伤害性冲动向交感神经中枢的传递，抑制手术区域神经的兴奋性，降低交感神经张力，减少有害物质的释放。加之老年患者的肺功能较差，术后切口疼痛导致患者不敢用力呼吸，大大增加了肺部感染的发生风险，而联合麻醉则有利于术后镇痛，让老年患者尽早恢复排痰，改善肺功能。

老年患者随着年龄的增长，机体代谢能力以及循环能力下降，体内活性物质的分泌能力下降，导致维持血流动力学平衡的功能失调[7]。单纯地进行全身麻醉，麻醉药物用量大、术后并发症发生率高，不利于患者术后的恢复，加之同时合并结直肠癌，对其机体功能影响较大[8-10]。本研究结果显示，研究组TLV 15min、Qs/Qt低于对照组，OLV 10min、OLV 20min、OLV 30min、OLV 40min高于对照组，表明硬膜外阻滞复合全身麻醉能够更好提供肌松以及镇痛效果，从而提供适度的镇静，患者的生理指标更为平稳，血流灌注趋于正常，内环境更为稳定。本研究结果也显示，研究组的苏醒时间以及拔管时间均短于对照组，且气腹压力低于对照组，表明硬膜外阻滞复合全身麻醉能够更好地控制气腹压力，患者的麻醉药物用量显著减少，且患者术后苏醒时间以及拔管时间大大缩短。分析认为，全麻麻醉与硬膜外阻滞联合全麻麻醉相比，两者各有其优势，但是对于老年腹腔镜结直肠癌根治术患者而言，选择硬膜外阻滞联合全麻麻醉最佳，联合麻醉能够降低麻醉药物用量，术后麻醉药物对呼吸系统的抑制时间缩短，有利于循环系统的恢复，麻醉过程平稳，患者苏醒较快，大大降低了术后发生并发症的风险，此外，对于老年患者而言，能够降低心肌耗氧量，维持血流动力学稳定，促进肺功能的恢复。

综上所述，老年腹腔镜结直肠癌根治术患者采用硬膜外阻滞复合全身麻醉，能有效降低双肺通气、肺内分流量，麻醉效果较好。