经颅直流电刺激联合吞咽功能训练对脑梗死致吞咽障碍的影响

关晓波，王义

（内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗人民医院 中蒙医康复科，内蒙古 鄂尔多斯 014300）

0 引言

随着我国老龄化人口的数量增加，脑梗死发病率亦逐年增高。家族史、高龄、高血压、熬夜等危险因素可以导致脑动脉粥样硬化发生，脑血栓形成；许多脑梗死患者合并有肢体运动、感觉障碍、吞咽障碍、言语障碍等症状，日常生活活动能力（ADL）受限或者丧失，给患者生活造成巨大的影响。吞咽障碍容易导致体重下降、营养缺乏、误吸性肺炎、电解质紊乱等并发症，加重患者的病情进展、增加了住院时间及患者的死亡率。研究表明吞咽功能训练可以改善患者的吞咽功能[1]。近年来研究[2]提示经颅直流电刺激(tDCS)可提高大脑神经元的细胞兴奋性，从而改善睡眠、认知功能、吞咽困难等症状。我科2020年2月-2021年2月通过tDCS联合吞咽功能训练治疗脑梗死致吞咽障碍80例患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为鄂尔多斯市达拉特旗人民医院中蒙医康复科 2020年2月-2021年2月收治的80例脑梗死致吞咽障碍患者，分为对照组及观察组，每组40例。对照组中男28例，女12例；年龄50～76岁，平均年龄（55.5±6.1）岁；吞咽障碍病程10～45d，平均吞咽困难病程（25.4±3.8）d。观察组中男27例，女13例；年龄49～77岁，平均年龄（56.4±4.6）岁；脑梗死后吞咽障碍7～60d；两组患者基础用药、梗死部位、吞咽障碍的程度等一般资料具有可比性（P＞0.05）。该研究经过医院伦理委员会批准。

纳入标准：①所有患者均首次经MRI 或CT确诊脑梗死；②经洼田饮水试验或者吞咽造影检查（VFSS）提示有吞咽障碍者；③一般情况可，生命体征稳定；④患者及家属知情并配合者。

排除标准：①严重的心、肝、肾、传染病等疾病；②焦虑、抑郁等精神异常不愿意接受治疗者；③对直流电敏感者；④局部有广泛或严重皮损者。

1.2 方法

两组患者基础药物治疗基本相同，对照组给予常规吞咽功能训练，具体如下：①口唇及颊肌运动：治疗师用手按摩患者口面部肌群、让患者做噘唇、咧齿、轧唇、闭唇、鼓腮清嗓动作，同时让患者发b、d、p等字母，加强患者口唇功能训练；②舌体运动训练：舌体可以运动，指导患者舌尖尽量向口唇各个方向上下左右前后运动、触及唇角、弹舌等；如果舌体无任何运动，治疗师可以用拉舌器或纱布包裹舌体轻轻牵拉；③口腔感知觉训练：用冰块、冰喉镜或柠檬冰棒刺激软腭、舌根；④软腭及喉部运动训练；指导患者发K、H、a、ge等音节，改善）软腭功能等；⑤摄食训练：通过吞咽造影VFSS评估后根据患者吞咽情况，通过调整食物的性状、增加食物的粘稠度、酸度，进行摄食训练。以上治疗2次/d，20min/次，每周5天，休息2天，共治疗4周。

观察组在对照组基础上联合tDCS，将经颅直流电治疗仪上的阳极置于病灶大脑半球，阴极置对侧；每天治疗时间为20min/天，10天一个疗程，中间间隔2天，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

入院时和治疗4周后两组的指标。①吞咽功能评分：采用日本洼田饮水试验评估患者的吞咽功能；级别越高，提示吞咽功能越严重，反之，吞咽功能越好；②吞咽功能有效率评价：痊愈及进步为有效、无变化及加重为无效。总有效率=有效/总例数×100%；③ADL：采用美国Barthel指数进行，等分越高，ADL越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，行t检验，定性资料采用χ2，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）两组患者分别经过4周治疗后吞咽障碍分级比较，观察组吞咽功能评分（I级、II级）明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后2 组患者吞咽功能评估比较

（2）两组患者分别经过4周治疗后总有效率观察组优于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.453，P=0.021＜0.05）。见表2。

表2 两组患者吞咽功能有效率（%）

（3）两组患者分别经过4周治疗后两组患者Barthel 评分较治疗前均有所提高，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后 Barthel 指数评分指标值（±s）

表3 干预前后 Barthel 指数评分指标值（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；组间干预后比较,bP＜0.05。

3 讨论

脑梗死是临床常见病，本病特点有发病急、治愈率低、致残性高、死亡率高等特点，家族史、高龄、高血压、熬夜等危险因素可直接导致脑梗死的高位因素，出现损伤神经功能损伤而出现多种临床表现。常见并发症有言语、吞咽、运动功能、共济失调、昏迷甚至死亡等，导致患者自理能力下降，日常生活活动能力及工作受到严重的影响甚至丧失。脑梗死后吞咽障碍发生近年来受到越来越多的关注[3]。中枢神经受损致皮质吞咽中枢、吞咽中枢调节受损，吞咽指令不能正确执行从而出现吞咽困难，导致患者营养不良及坠积性肺炎等并发症增加，增加治疗的难度，给患者的预后带来了阻碍。吞咽功能由双侧大脑皮质下达指令，临床通过大量研究数据[4,5]显示，桥脑、延髓、小脑等信号传导异常均可出现吞咽障碍。脑梗死致吞咽障碍的患者，通过吞咽功能训练、各种姿势体位代偿、食物调整、理疗等综合治疗可以得到不同程度的改善[6]。吞咽功能训练主要包括：①口唇及颊肌运动：治疗师用手按摩患者口面部肌群、让患者做噘唇、咧齿、轧唇、闭唇、鼓腮清嗓动作，同时让患者发b、d、p等字母，加强患者口唇功能训练；②舌体运动训练：舌体可以运动，指导患者舌尖尽量向口唇各个方向上下左右前后运动、触及唇角、弹舌等；如果舌体无任何运动，治疗师可以用拉舌器或纱布包裹舌体轻轻牵拉；③口腔感知觉训练[7]：用冰块、冰喉镜或柠檬冰棒刺激软腭、舌根；④软腭及喉部运动训练；指导患者发K、H、a、ge等音节，改善）软腭功能等；⑤直接摄食训练[8]：通过吞咽造影VFSS评估后根据患者吞咽情况，通过调整食物的性状、增加食物的粘稠度、酸度，进行摄食训练。本研究结果提示吞咽功能训练后对照组患者吞咽功能较治疗前有不同程度的提高，具有统计学意义，提示吞咽功能训练能有效改善患者的吞咽功能。近年来吴毅等[9]研究认为非侵入性脑刺激技术（tDCS）对脑卒中导致的吞咽障碍康复具有重要作用；由于其低廉、安全、方便等特点，在脑卒中的吞咽障碍等多种功能障碍中逐渐得到关注。经tDCS通过调节大脑皮层神经细胞的状态使患侧细胞膜电位去极化，阴极刺激使健侧细胞膜电位超极化，神经元兴奋性降低，从而促进神经功能恢复[10]。电刺激可提高皮质延髓束兴奋性，从而使吞咽功能得到恢复[11,12]。有研究[13,14]证实，tDCS可促进神经损伤细胞的功能恢复提高患者ADL及生活质量。tDCS 可促进突触前膜释放谷氨酸，导致NMDA受体通道开放，引起细胞内Ca2+增加，启动第二信使反应，从而增加神经细胞功能[15,16]。本研究观察组治疗4周后的哇田饮水评分、总有效率为95%，Barthel 评分均优于对照组，疗效与单独应用吞咽训练比较疗效明显（P＜0.05），提示tDCS联合吞咽功能训练更有效促进吞咽功能恢复，与鲁芳勤等研究结果类似。

综上所述，tDCS联合吞咽功能训练可有效提高脑梗死致吞咽障碍病人的吞咽功能及ADL，改善其生活质量，且疗效安全肯定，操作简单，副作用小，建议临床推荐使用。